放射性膀胱炎的外科治疗体会
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[摘要]目的 总结17例接受放射性治疗后出现放射性膀胱炎患者接受不同外科治疗的体会，为今后处理放射性膀胱炎提供一定的参考依据。 方法 17例病例均因盆腔肿瘤放疗后出现放射性膀胱炎，8例予以5%甲醛溶液膀胱灌注，有6例予以尿路引流，6例行尿路分流手术。 结果 5例予以5%甲醛溶液膀胱灌注者症状消失，肉眼血尿消失时间2～45d(平均31.2d);6例尿路引流中4例经治疗后肉眼血尿症状消失，时间为5～21d(平均16.7d);6例手术者均获成功，无明显术后并发症。 结论 放射性膀胱炎是一种少见而较难处理的放疗后晚期并发症，临床医生需要根据患者的一般情况和出血情况选择治疗手段，在病情比较轻、出血量较少、发病相对缓慢时选择内科治疗和甲醛膀胱灌注及持续膀胱冲洗，以控制症状，如果不能控制，应及时手术。
[关键词] 膀胱炎;放射性损伤;外科治疗;膀胱灌注
Surgical treatment in the radiation induced cystits
XU Ting，WANG Yi-jun，YANG Er-xin
(Department of General Surgery，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To find out rational surgical treatment for radiotherapy induced cystitis.Methods Radioinduced cystitis occurred after completion of pelvic malignancies radiotherapy.Eight patients were received5%formalin instillation，6patients were received simple bladder irrigation，and6patients were received uninary diversion and cystectomy.Results The time of hematuria resolved completely in5of8patients who received5%formalin instillation was2～45days(mean time31.2days).The time of hematuria resolved completely in4of6patients who received simple bladder irrigation was5～21days(mean time16.7days).Six patients received uni-nary diversion and cystectomy were recovered，no complication was seen.Conclusion Radioinduced cystitis is a serious complication and relative rare event.Clinic doctors should choose medical treatment such as formalin instil-lation，simple bladder irrigation and uninary diversion based on the hematuria and constitution of patients.
Key words:cystitis;radiation injuries;surgery;bladder instillation
放射性膀胱炎是在肿瘤患者接受放射性治疗后出现的较严重的并发症，往往发生内科治疗不能控制的血尿。现将本院诊治该病的体会汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
17例患者均为1997～2002年江苏省肿瘤医院的住院患者，其中男7例，女10例，年龄48～73岁，平均57.2岁。其中直肠癌6例，宫颈癌5例，卵巢癌3例，盆腔恶性淋巴瘤2例，前列腺癌1例。患者均接受X线加正电子放射性外照射，累计照射量30～75Gy，平均照射量46.2Gy;照射时间4～8周，平均6.3周。患者出现血尿时间距接受治疗时间为3～53个月，平均13.6个月。所有患者在治疗前均行CT或B超检查，未见膀胱占位性病变。
1.2 治疗方法
17例患者均接受常规的抗凝、止血治疗后无效，从而转为外科治疗。其中8例给予5%甲醛溶液进行膀胱灌注，每次灌注量为50～100ml，平均62.5ml;在膀胱保留15～30min，平均21.2min;每周1次，治疗时间为2～8周，平均4.5周。6例患者给予尿路引流，留置三腔气囊导尿管持续膀胱冲洗，冲洗时间7～28d，平均14.6d。6例患者(其中膀胱灌注无效者1例，尿路引流无效者2例，病情凶险者3例)最终给予尿路分流术治疗。
2 结果
2.1 疗效
8例给予5%甲醛溶液进行膀胱灌注者中有5例经治疗后症状消失，肉眼血尿消失时间为2～45d，平均31.2d。6例给予尿路引流者中有4例经治疗后肉眼血尿症状消失，时间为5～21d，平均16.7d。6例给予尿路分流术治疗者中有4例行单纯膀胱切除术及输尿管皮肤造口术，2例行回肠代膀胱术，手术均获成功，无明显术后并发症发生。
2.2 随访
17例患者均获得随访，随访时间6～60个月，平均24.6个月。2例复发，再次出现血尿时间分别为6个月和17个月;7例死亡，死亡原因与原发病或其他疾病有关。10例患者在随访结束时健在。
3 讨论
放射性膀胱炎在临床上发病率不高，文献报道一般不超过5%[1] ，绝大多数学者认为它的发病率为1%～2%[2] ，而且该病是放疗的晚期并发症，起病比较凶险和急剧，医生对该病以对症处理为主，所以对放射性膀胱炎诊治和研究缺乏足够的资料，各种治疗方法也无大规模随机盲性试验进行验证[3] 。因而，对于放射性膀胱炎的治疗都以各家医院的经验来对症处理，没有统一的标准，而且它是多种疾病的放疗后并发症，有些患者不一定在泌尿外科诊治，因此本文所讨论的患者都是相对比较严重的病例。
放射性膀胱炎临床表现主要是出现难以控制的肉眼血尿，甚至出现血凝块，不能自解小便，膀胱痉挛，尿频、尿急，少部分患者出现尿痛，用一般的止血治疗效果不是很好，诊断主要以临床诊断为主，曾有过放疗病史和临床表现就可以考虑该病，同时行B超、CT、MRI检查可以基本确诊，一般活动出血期不予以膀胱镜检查，必要时才行膀胱镜检查。其病理表现主要是尿路上皮广泛的糜烂、缺如，甚至深至肌层，可是为什么放射性膀胱炎会在放疗后晚期出现，本组患者有的出现 在治疗后的第53个月，其机制还不是很清楚，可能与放射线的累加效应以及患者的全身因素和局部血供有关。一般来说放射性膀胱炎还是比较容易诊断的，但是也有文献报道，由于放射线照射，膀胱镜下肿物生成，显微镜下出现移形上皮中、重度增生，结构紊乱，甚至出现局灶性鳞状上皮化生，膀胱内出现炎性假瘤，从而影响医生的判断，这时候需要作活检以明确诊断[4] 。多数学者认为放射性膀胱炎的发病机制是由于放射线介导了大量过氧化物的生成，引起膀胱移行上皮的损伤，从而使膀胱的平滑肌暴露在尿液中，累积作用刺激神经并引起肌肉的功能障碍。Kanai等[5] 试验研究发现过氧化物歧化酶(SOD)的mRNA在接受放疗患者的尿路上皮过度表达，这可能对尿路上皮有保护作用，以拮抗大量生成的过氧化物。同样，在一个随机性的前瞻试验中，让患者在放疗过程中每天肌肉注射SOD8mg，在试验5年期间没有患者出现放射性膀胱炎和放射性直肠炎[6] ，但是没有此研究的后续报道。实际上高压氧治疗放射性膀胱炎和放射性直肠炎，具有一定的疗效。
5%甲醛溶液膀胱灌注，对于血尿症状相对不重、出现症状比较早的患者是一个易行、安全、疗效可靠的选择。关于甲醛溶液浓度的选择，没有统一的标准，绝大多数的选择是4%或5%的甲醛溶液，也有选择10%的甲醛溶液，也有文献报道1%甲醛溶液也可以达到比较好的效果[7] 。该法治疗后的并发症主要是尿路失禁、严重的尿频、夜尿增多等，没有出现后腹膜纤维化及甲醛中毒症状等并发症，但是本组复发的2例都是行膀胱灌注引流的。
当放射性膀胱炎需要外科处理的时候，症状都已经比较严重，有的甚至经过多次转院，所以我们对本研究的病例未行膀胱镜检查，也未尝试经尿道膀胱电凝术。有报道认为经尿道膀胱电凝术或Nd:YAG激光治疗有比较好的疗效[8] 。现在许多文献都报道了超选择双侧髂内动脉分支或是髂内动脉栓塞术来治疗放射性膀胱炎，均有比较满意的疗效。这种方法短期疗效较佳，但是本组病例行放疗后均出现广泛的侧支循环建立，介入治疗需要行超选择动脉栓塞，要求操作技术比较高，是否会影响周围脏器的血供还需要进一步讨论。在实际手术过程中，我们见到放射性膀胱糜烂面比较广泛，较少出现点状出血，这种时候手术治疗可能时最后的选择。我们不主张在活动性出血的时候再行活检。
一般来说，行尿路分流术的患者，已经行过一种以上的肿瘤治疗，体质较差，尤其放疗后局部血供较差，不易愈合，因此手术尽量考虑选择比较简单易行、出血比较少的术式，因此我们为4例患者选择了单纯膀胱切除术加上输尿管皮肤造口术，手术时间短，患者出血少，术后无明显的并发症发生。另外2例行回肠代膀胱术，手术时间较长，出血多，但是长期随访无明显术后并发症发生。尿路分流手术是放射性膀胱炎最终的治疗手段，以我们的经验看来，对患者的预后来说还是不错的，但是毕竟影响了患者的生活质量，对于晚期癌症患者来说，手术是应该尽量避免的。
总之，放射性膀胱炎是一种少见而较难处理的放疗后晚期并发症，在临床就诊时，情况一般就难以逆转了，对症处理可能还是治疗这种疾病惟一的方法。我们觉得临床医生需要根据患者的一般情况和出血情况选择治疗手段，在病情比较轻、出血量较少、发病相对缓慢时选择内科治疗和甲醛膀胱灌注及膀胱引流术加持续膀胱冲洗以控制症状;如果不能控制，及时手术可能对患者来说是惟一的选择了。目前，对患者来说预防放射性膀胱炎发生的最好的方法还是定期随访、及时就诊。
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[作者简介] 须霆(1973.)，男，上海人，住院医师，医学硕士。
(江苏省肿瘤医院普外科，江苏南京 210009)
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