妊娠期肝内胆汁淤积症中西医联合治疗体会
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妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种妊娠中晚期出现的以皮肤瘙痒、胆汁淤积和黄疸为特征的并发症。迄今，其病因尚不清楚，亦缺乏有效的药物治疗。笔者采用中西医结合治疗20例ICP患者，取得较好的临床效果。
1 一般资料
20例患者均为门诊产前诊断为中、重度ICP的孕妇。诊断标准:(1)妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，且无皮肤病史;(2)肝功能轻、中度异常，无慢性肝病史，肝炎血清学标记物为阴性;(3)无合并特殊内科疾病。入院后常规予复方丹参、能量合剂、低分子右旋糖酐静脉滴注等西药治疗，同时辅以中药辨证论治。现将典型病例介绍如下。
2 辨证分型
2.1 湿蕴脾胃型
吴某，28岁，孕26 + 周查血甘胆酸(CG)925μg·dl -1 ，伴皮肤瘙痒，拟诊“ICP”，予西药及口服“茵陈汤”常规治疗，治疗至孕35 + 周CG为1711μg·dl -1 ，且出现肝功能异常:丙氨酸氨基转移酶(ALT)247U·L -1 ，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)178U·L -1 ，总胆红素(TBIL)12.8μmol·L -1 。中医刻诊:纳谷二便正常，舌淡红，苔薄白脉小。从湿蕴脾胃论治，治拟运脾化湿活络。组方:太子参、炒白术、茯苓、车前子(后入)、青皮、陈皮、藿香、地肤子、丹参各10g，苡仁15g，砂仁3g，每日1剂，共服12剂。孕37 - 周复查，血CG350μg·dl -1 ，肝功能:ALT33U·L -1 ，AST48U·L -1 。产后随诊:剖宫产分娩(社会因素)，羊水清，产后出血245ml·(24h) -1 ，新生儿评分10分。
2.2 肝胆湿热型
严某，27岁，孕32 +5 周始皮肤瘙痒伴胆酸增高，血CG3418μg·dl -1 ，肝功能正常。拟诊“重度ICP”，予“茵陈汤”及丹参等治疗2周后复查，血CG>4000μg·dl -1 ，且伴中度妊高征。中医刻诊:皮肤瘙痒明显，无明显消化道症状，纳谷正常，大便畅，尿黄，舌红，苔黄腻不干，脉小弦。从肝胆湿热论治，治拟清化疏利。组方:茵陈15g，山栀5g，地肤子、白癣皮、郁金、丹参、丹皮、香附、柴胡各10g，竹叶8g，赤芍、白芍各12g，金钱草15g。每日1剂，共服5剂。皮肤瘙痒症状明显缓解。产后随诊:孕36 +1 周因“胎儿宫内窘迫?”行剖宫产术，术中见羊水I度，产后出血300ml·(24h) -1 ，新生儿评分10分。
2.3 寒瘀内停型
王某，26岁，孕28周发现血CG415μg·dl -1 ，尚无皮肤瘙痒、黄染等不适，拟诊“ICP”。门诊予“茵陈汤”治疗至孕34 +2 周复查，血CG2752μg·dl -1 ，伴肝功能轻度异常:ALT54U·L -1 ，AST44U·L -1 ，TBIL9.1μmol·L -1 。中医刻诊:面色无华，发暗，大便成形，便次3～4次，无特殊不适，舌紫，唇紫暗，舌苔白微腻，脉濡略滑。从寒瘀内阻、血络失和论治，拟温通化瘀、疏利肝胆。组方:柴胡、白术、茯苓、红花、郁金、丹参、益母草、煨果肉各10g，茵陈8g，白芍12g，干姜3g。每日1剂，共服20剂。孕39周复查，血CG707μg·dl -1 ，肝功能正常:ALT37U·L -1 ，AST27U·L -1 ，TBIL8.8μmol·L -1 。产后随诊:剖宫产(社会因素)，羊水清，产后出血635ml·(24h) -1 (合并子宫肌瘤挖除术)，新生儿评分10分。
3 讨论
ICP发病率各国报道不一，我国为高发地区，发病率为1%～4%[1] 。国外研究证明，不明原因的死胎、死产中，有半数是由ICP引起[2] 。ICP的病因尚不清楚，多数学者认为该病的发生与肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素代谢反应过强，导致胆汁酸转移障碍有关。目前西医治疗以酶诱导剂苯巴比妥降低血胆红素，以地塞米松通过胎盘抑制胎儿肾上腺素分泌脱氢表雄酮，从而达到降低雌激素水平的作用[3] ，但这两种药物长期使用都有不良反应发生。中药治疗至今未发现明显不良反应。
中药治疗ICP，组方因人而异，避免临床使用单一组方而使病情不能缓解甚至加重。如本文所提到的“茵陈汤”(组方:茵 陈20g，板兰根20g，川断10g，茯苓10g，当归10g，泽泻10g，黄芩10g，地肤子10g，甘草6g)临床使用并未能缓解病症。笔者认为此病病因诸多，病机复杂，有脾虚血亏、湿热蕴积肝胆，有脾虚运迟、湿浊内停，还有寒瘀阻滞、血络失和等多种征型。血络失和，血燥生风，则生瘙痒。肝藏血，主疏泄，司血海，其性喜条达。若肝气平和，情志舒畅，则周身气血流通，血海宁静，胎孕正常;反之则致肝气郁结，疏泄失常，而患此症。日久湿热交蒸于肝胆，疏泄不利而胆汁外溢于肌肤，面目出现黄疸。组方中多用茵陈、茯苓、栀子等苦泄下降、清利湿热而退黄疸;柴胡疏肝解郁，乃引经之药;地肤子、徐长卿、白癣皮等清热燥湿止痒。临床辨证施治，随症加减。如湿蕴脾虚，可予太子参、炒白术、青皮、陈皮、藿香、苡仁等健脾，运脾化湿。有报道认为，胆汁淤积症因雌激素代谢异常，胆盐淤积，沉积于皮肤而引起瘙痒，使用制大黄使得大黄熟用，燥性大减;同时制大黄可以助柴胡疏肝泄热，使热从下行[4] 。但制大黄属泻下药，有导致先兆早产的报道，故笔者认为应谨慎使用，以免动胎、伤胎。
中西医联合治疗可使ICP患者绒毛间隙扩大，绒毛血管扩张，增加氧气交换，促使绒毛间隙胆汁淤积减轻，从而减少了对ICP患者子宫平滑肌的刺激，因而孕周得以延长。胎儿对缺氧的耐受能力增强，故胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率降低[5] 。有报道称胆汁酸增高与胎儿预后有关，胆汁酸越高，羊水Ⅱ～Ⅲ度污染的可能性越大[6] 。笔者临床诊治中发现，西医用药基础上联合中医辨证施治可以明显改善患者瘙痒的症状，并能有效地降低胆汁酸，相应地降低胆汁酸对重要脏器细胞的毒性，因而也降低了胎儿缺氧的发生，改善了新生儿的预后。
本文因病例数不多，故未予统计学分析和深入探讨。笔者认为通过中医特有的望、闻、问、切四证合参，合理分型，中医中药对ICP的治疗有着明显的优势，有待今后的工作中进一步研究、探索。
[参考文献]
[1]戴钟英.妊娠期肝内胆汁淤积症时终止妊娠的时机选择[J].实用妇产科杂志，2002，18(1):11.12.
[2]SCHEUER P，CHAMBERS J，ROGERS A.Intrahepatic cholestasis of preg-nancy[J].BMJ，1995，310(6974):260.
[3]闻良珍.妊娠期肝内胆汁淤积症的原因诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4):197.198.
[4]张文家.妊娠期肝内胆汁淤积症的辨治[J].安徽中医学院学报，2000，19(5):31.32.
[5]沈旭娜.中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症[J].黑龙江医学，2002，26(11):826.827.
[6]王福洪，江明礼，张黎明，等.空腹血清CGRIA去妊娠期肝内胆汁淤积症中的价值[J].中华核医学杂志，1994，14(4):198.199.
[作者简介] 沈杨(1975-)，男，回族，江苏南京人，住院医师。
(东南大学附属中大医院妇产科，江苏南京 210009;东南大学附属中大医院中医内科，江苏南京 210009)
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