咪唑安定在危重症全麻术后呼吸支持中的作用
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[摘要]目的 探讨咪唑安定在危重症全麻术后对呼吸支持的作用。 方法 将60例APACHEⅡ评分16～19分、经历胸腹部手术、术后呼吸机辅助呼吸的患者，根据伍用镇痛的方法分成3组:咪唑安定组10例，咪唑安定+静脉泵注吗啡组40例，咪唑安定+硬膜外泵注吗啡组10例。3组均给予咪唑安定静脉泵入，负荷量0.03mg·kg -1 ，维持量0.03mg·kg -1 ·h -1 ，观察镇静评分、血压、心率、呼吸频率、血气分析、呼吸动力学有关指标的变化及可回忆痛苦事件的发生率。 结果 3组均达到很好的镇静要求，患者循环、呼吸系统各指标在用药后有明显改善，呼吸支持取得较好的效果，但痛苦事件的发生率仍较高。 结论 咪唑安定静脉泵入对危重症全麻术后呼吸支持的患者有很好的镇静效果，可改善呼吸，且对循环影响小，有利于危重患者的康复，但对咪唑安定的剂量及伍用镇痛的方法有待探讨，以求进一步减少痛苦事件的发生率。
[关键词] 危重症;术后;呼吸支持;咪唑安定;镇静
危重患者麻醉手术后常常发生呼吸抑制，导致低氧血症及高碳酸血症，因此呼吸支持在帮助患者度过术后呼吸功能下降期有着重要的作用[1] 。而如何减少机械通气过程给患者带来的心理、生理及呼吸功能的不良影响，已引起临床注意[2，3] 。自2000年来，本科室在危重患者麻醉手术后呼吸支持过程中常规使用咪唑安定，伍用不同镇痛药或方法，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例选自2000年8月～2004年1月经历胸腹部手术、术后使用呼吸机辅助12～26h、顺利拔除气管导管的患者60例，男38例，女22例，年龄39～72岁，平均(57.3±6.8)岁，平均体重(67.2±10.7)kg;其中多发性创伤44例，老年胸腹部手术后16例。入选标准:(1)无颅脑外伤;(2)施行胸或(和)腹部全麻手术后;(3)气管内插管，自主呼吸(吸氧)条件下脉搏血氧饱和度(SpO2 )≤90%;(4)对苯二氮卓类药物无过敏史;(5)APACHEⅡ评分16～19(17.0±1.3)分。根据咪唑安定伍用不同镇痛方式分为3组:A单纯咪唑安定组10例，B咪唑安定+静脉泵注吗啡组40例，C咪唑安定+硬膜外泵注吗啡组10例。3组患者年龄、性别、平均体重、APACHEⅡ评分、通气时间等无统计学差异。
1.2 机械通气情况
气管内插管，连接Esprit(美国)或纽邦200(美国)呼吸机，通气模式选用同步间隙指令通气+压力支持，潮气量8～10ml·kg-1 ，呼吸频率10～15次·min -1 ，吸入氧浓度0.35～0.50，压力支持为8～10cm H2 O(1cmH 2 O=0.098kPa)。用药前及用药过程中保持呼吸机调节参数不变。使用呼吸机监测呼吸动力学有关指标，HpV24型监护仪(美国)动态监测生命体征。
1.3 用药方法
咪唑安定:咪唑安定注射液(瑞士罗氏公司，每支5mg)，负荷量2～4mg(0.03mg·kg -1 )稀释后静脉注射(60s)，维持量2～4mg(0.03mg·kg -1 ·h -1 )微量泵持续泵注。吗啡:静脉泵注，负荷量静脉注射吗啡2mg，维持量1mg·h -1 ;硬膜外泵注(吗啡6～8mg，布比卡因100～125mg，加生理盐水至100ml)，负荷量硬膜外腔注入吗啡2mg，维持2ml·h -1 。芬太尼:在呼吸支持过程中，根据镇静效果，在RamsayⅠ级时静脉注射0.1mg。用药及停药时机:在患者入室、行机械通气后Ramsay评分为Ⅰ级时给药，在术后10h后，选择白天，Ramsay评分为Ⅱ级时停药并拔除气管导管。镇静效果评估采用Ramsay分级标准[4] 。Ⅰ级:患者烦躁不安;Ⅱ级:安静合作，定向准确;Ⅲ级:仅对指令有反应;Ⅳ级:入睡，轻扣眉间反应敏捷;Ⅴ级:入睡，轻扣眉间反应迟钝;Ⅵ级:入睡，对刺激无反应。Ⅰ级为镇静不够，Ⅵ级为镇静过度，最佳镇静程度为Ⅱ～Ⅴ级之间。
1.4 监测指标
观察记录镇静前、镇静后30min的心率(HR)、血压(MAP)、呼吸频率(RR)、血气分析(PaO 2 、PaCO 2 )、呼吸动力学有关指标[峰值气道压力(PIP)、静态肺顺应性(Cst)]及镇静评分，记录镇静过程中芬太尼使用量、镇静不够和镇静过度的例数、平均镇静计分(每2h进行一次评分)及拔管后患者可回忆痛苦事件(指焦虑、疼痛、休息、口渴、气管插管)的发生率。
1.5 统计学处理
计量资料用ˉx±s表示，组间均值的比较采用方差分析，同组镇静前后均值的比较采用配对t检验。
2 结果
2.1 镇静前后呼吸循环的变化及Ramsay评分。
B组镇静后HR、MAP均显著低于镇静前(P<0.05);3组镇静后RR均显著低于镇静前(P<0.05或P<0.01);3组镇静后Ramsay评分均显著高于镇静前(P<0.05)，见表1。
2.2 镇静前后血气分析、呼吸动力学指标的变化
在镇静前，A组的PIP值显著高于B组和C组(P<0.05)。3组患者首次给药后均能达到镇静效果，可有效地改善呼吸，A组呼吸动力学指标较B、C组差，但无统计学意义。3组镇静后PaO 2 、PaCO 2 等血气分析指标均显著高于镇静前(P<0.01);镇静后PIP值均显著低于镇静前(P<0.05或P<0.01)，而Cst却显著高于镇静前(P<0.01)。见表2。
表1 镇静前后呼吸循环的变化(略)
表2 镇静前后血气分析、呼吸动力学指标的变化
2.3 镇静过程中的情况
在镇静过程中，A组的芬太尼用量，镇静不够、镇静过度、痛苦事件发生率均显著高于B、C组(P<0.05或P<0.01)，但平均镇静计分3组患者没有显著性差异，见表3。
表3 镇静过程中的情况
3 讨论
全身麻醉手术后，由于机械性和功能性损伤，常常导致呼吸功能异常[5] 。危重患者的全身状态差，循环系统不稳定，由于低血红蛋白血症、应激等因素的存在，常常导致循环性和血液性低氧血症，使氧耗和氧债增加，因此，呼吸支持更加必要，有助于患者度过麻醉手术后解剖、生理学改变所致的急性阶段。本观察结果说明，有效的呼吸支持有助于提高PaO 2 、维持PaCO 2 的正常、减慢HR等，使呼吸、循环及内环境稳定。
危重患者麻醉手术后，气管导管、各种特殊治疗操作、疼痛、麻醉药的后效应、呼吸循环功能的下降等，会导致患者的恐惧、烦躁和焦虑。而给予机械通气更会增加焦虑、警觉及神经内分泌反应，导致机体代谢改变、水电解质的紊乱，影响机械通气的效果。在ICU镇静—镇痛可使患者舒适安逸，减轻焦虑，促进睡眠;机械通气时还可减少呼吸机的拮抗，提高肺的顺应性，减少呼吸作功，改善呼吸动力学指标，减少与疼痛有关的并发症，更利于危重患者的救治[2，6] 。众多研究已显示，咪唑安定作为新一代苯二氮卓类的药物，在危重患者呼吸支持应用中能够较好地达到镇静、催眠、抗焦虑、减少应急和应激反应，有利于特殊治疗操作，可提高舒适度、减少呼吸作功[3，7～10] 。特别在外科手术后应用，有着独特的优点，可通过适当调节剂量而达到相应的镇静水平[11] 。本观察结果亦表明，术后使用咪唑安定的同时给予镇痛治疗有利于呼吸支持，有利于危重患者的术后恢复。
一般来说，咪唑安定0.1mg·kg -1 的负荷剂量和0.1～0.2mg·kg -1 ·h -1 的维持剂量可获足够镇静效果[12] 。本组负荷剂量和维持剂量均较低，镇静水平仍能较好地保持，可能与同时镇痛及全麻药物的残余作用有关。本组患者的痛苦事件发生率较高，尤其在A组，而且A组镇静不够和镇静过度比例也较高，可能与给予芬太尼偏迟有关;除治疗操作等因素影响外，亦可能与咪唑安定的剂量不足有关。咪唑安定镇静个体差异性及药动学差别大(危重患者剂量范围0.05～0.5mg·kg -1 )[12] ，故使用过程中应加强镇静评估，及时调整输注速度，在伍用镇痛药物时以持续给药为好。
机械通气时，由于胸内压力为正压，对循环的稳定有一定的影响，危重患者循环系统术后往往不稳定，因此在使用咪唑安定时要充分考虑其对循环的影响。有研究表明，在血流动力学稳定和不稳定的患者中持续泵注>0.03mg·kg -1 ·h -1 的咪唑安定，血压、中心静脉压等未见有确切的变化[8～10] 。本观察发现，镇静后MAP有所下降，B组变化明显。故在循环系统不稳定的危重患者中应用咪唑安定，尤其伍用其他镇静镇痛药物时，应加强监测，注意补充血容量。
镇静剂量(0.07～0.1mg·kg -1 )咪唑安定会造成中枢性呼吸抑制。本观察结果表明，使用咪唑安定后的呼吸频率明显下降，维持在正常范围，呼吸动力学指标 明显改善，这有利于减少氧耗，有利于呼吸肌功能的恢复[2] 。但在脱机及拔除气管导管时，应注意咪唑安定所致的呼吸抑制和通气下降。
危重症全麻术后呼吸支持中应用咪唑安定的同时伍用一定剂量的镇痛药，可以改善呼吸，提高舒适度，有利于危重患者的术后恢复。但对咪唑安定的剂量及伍用镇痛的方法有待探讨，以进一步减少痛苦事件的发生率。
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[作者简介] 李金林(1968-)，男，江苏泰州人，主治医师。
(上海梅山医院ICU，江苏南京 210039;上海梅山医院麻醉科，江苏南京 210039)
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