脑卒中急性期血压变化对预后的影响
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[摘要]目的 研究脑卒中急性期患者的血压变化对预后的影响。 方法 观察276例脑卒中患者(其中脑梗死171例，脑出血105例)血压变化，根据血压自动下降与否，将患者分为血压自动下降组(Ⅰ组)和非血压自动下降组(Ⅱ组)，比较两组的预后。 结果 Ⅰ组神经功能恢复达进步以上者占76.23%，Ⅱ组神经功能恢复达进步以上者占56.76%。 结论 脑卒中患者急性期血压自动下降者预后比非血压自动下降组的好(P<0.01)。
[关键词] 脑卒中;血压;变化;预后
关于血压变化与脑卒中预后关系的研究报道很多，说法不一，为此我们观察了276例脑卒中患者急性期的血压变化及其对预后的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
276例患者均为我科自1999～2002年收治的病例，其中脑出血105例(脑叶出血18例，丘脑出血27例，小脑出血13例，壳核出血47例);脑梗死171例(大脑中动脉供血区68例，大脑前动脉供血区31例，大脑后动脉供血区29例，多发性脑梗死43例)。临床诊断均符合1986年全国脑血管病会议制定的急性脑卒中诊断标准，并经CT证实。患者入院后均按急性脑血管病治疗常规处理，以入院时第1次记录的血压为首次血压，然后每隔12h记录1次，直至出院。未使用降压药血压下降幅度≥2kPa并持续至出院者为血压自动下降。根据急性期血压自动下降与否分为血压自动下降组(Ⅰ组)和非血压自动下降组(Ⅱ组)。Ⅰ组男141例，女61例，平均(66.7±10.9)岁;其中脑梗死120例，脑出血82例。Ⅱ组男48例，女26例，平均(64.2±9.4)岁;其中脑梗死51例，脑出血23例。两组患者性别、年龄无显著性差异(P>0.05)，两组病变性质及病灶部位比较亦无显著性差异(P>0.05)(表1)。
表1 两组患者病变性质及病灶部位比较(略)
注:括号内为百分比
1.2 方法
根据1995年中华全国脑血管病会议制定的脑血管病患者临床神经功能缺损评分标准在两组患者入院及出院时进行评分。基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%;进步:功能缺损评分减少18%～45%;无变化:功能缺损评分减少或增加不足18%;恶化:功能缺损评分增加18%及以上。预后良好指神经功能恢复达进 步以上者，预后不良指神经功能恢复无变化及恶化者。
1.3 统计学方法
计数资料采用χ 2 检验，计量资料以ˉx±s表示，数据采用t检验，P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。
2 结果
见表2。
表2 两组的神经功能评定(略)
Ⅰ组神经功能恢复达进步以上者为154例，占76.23%;无变化和恶化者为48例，占23.77%。Ⅱ组神经功能恢复达进步以上者为42例，占56.76%;无变化和恶化者为例32例，占43.24%。经检验，χ 2 =11.05，P<0.01，两组预后有极显著性差异。
3 讨论
本观察显示，有73.18%(202.276)脑卒中患者急性期血压自动下降，而且这些患者的预后比血压无自动下降者要好(χ 2 =11.05，P<0.01)。究其原因，我们认为:在脑卒中急性期，病灶周围存在缺血性边缘(半透明带)，血压适当的升高可以维持此易损区的血流灌注，但是，持续的血压升高可加重易损区细胞损伤，它不仅可以使脑出血量增加，引起颅内压升高，甚至出现脑疝，也可使脑血管痉挛，使易损区血供进一步减少。有作者[1] 也提出，血压变异与靶器官损害呈显著相关性。使血压下降可避免上述情况的出现，但是，由于个体对降压药的适应程度不同，依靠降压药物降血压则可能出现矫枉过正，引起半透明带区缺血，加重脑细胞损害。因此，在一定限度内，患者的血压能自动下降，则可避免应用降压药的这一缺陷，同时，如患者出现血压自动下降，说明其脑功能在一定程度上有了恢复，提示预后较好。有研究表明，脑卒中14d内的早期死亡率以及远期预后与患者的血压呈“U”形曲线关系。即当收缩压在140～180mmHg(1mmHg=0.133kPa)死亡率最低，预后最佳，而血压太低(收缩压<140mmHg)或血压太高(收缩压>180mmHg)的患者预后较差，死亡率增加[2] 。
许多学者[3，4] 也证实，脑卒中患者可表现为急性期血压升高，在未用任何降压药的情况下出现血压自动下降，这种现象多出现于发病后第1～2d。
有关脑卒中急性期血压的调控，目前尚有争论，也无统一标准。有人提出脑出血急性期应该抗高血压治疗[5] ，认为它可以降低再出血几率，促进受损脑血管的恢复。但目前大多数人主张应遵循谨慎、适度的原则。我们的资料也证实，在脑卒中急性期有血压自动下降现象，且该组患者的预后比血压无自动下降者要好。因此，我们认为，脑卒中急性期血压升高的主要治疗措施是降低颅内压，给予甘露醇、速尿、激素等，如经适当处理患者仍收缩压>180mmHg、舒张压>100mmHg，则考虑给予降压治疗，但应遵循缓慢、平稳、个体化的原则。
[参考文献]
[1]O BRICN E，SHCRIDAN J O，MALLEY K，et al.Dippers and nondippers[J].Lancet，1988，1t:397.
[2]BRODERICK G，BROTT T，BARSAN W，et al.Blood pressure during the first minutus of focal cerebral ischemia[J].Ann Emerg Med，1993，22(9):1438.1443.
[3]施群力.脑卒中急性期血压变化规律及其治疗对策[J].内科急危重症杂志，2001，7(3):143.
[4]黄海威，黄如训.脑卒中急性期的血压调控[J].中国神经精神疾病杂志，1999，25(1):64.
[5]FOTHERBY M D，HARPER G D，POTTER J F.General practitio-ners'management of hyperten sionin early patients[J].BMJ，1992，305:750.752.
[作者简介] 蔡震文(1968-)，男，福建泉州人，主治医师。
(泉州市人民医院神经内科，福建泉州 362000)
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