同层动态CT增强扫描对2cm内肺癌及肺结核球的价值
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[摘要]目的 评价同层动态CT增强扫描对2cm内肺癌及肺结核球的定性价值。 方法 随机选择直径≤2cm的肺癌28例及肺结核球10例，静脉注射对比剂100ml后，行肺结节的同层动态增强扫描。 结果 直径≤2cm肺癌增强后除15s外各时间段CT值与平扫值相比有显著性差异(均P<0.05)，而肺结核在增强后各时间段CT值与平扫值相比无显著性差异(均P>0.05);直径≤2cm肺癌的时间.密度曲线呈缓慢持续升高型，至195s时间段峰值最高，而肺结核球的时间.密度曲线呈平坦型，至195s时间段峰值仍未见升高。 结论 同层动态CT增强扫描有利于直径≤2cm的肺孤立性结节的定性诊断;同层动态CT增强扫描与三维重建相结合，可提高直径≤2cm肺结节的定性准确率。
[关键词] 肺癌;肺结核球;动态CT
Single-location dynamic enhanced CT of peripheral pulmonary carcinoma and tuberculoma
CHU Cheng-feng，YANG Ming，XU Qiu-zhen，CHEN Feng，ZHU Ya-bin，YAO Qing，ZHANG Jian
(Department of Radiology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China;Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China;Department of Pathology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To evaluate the value of single-location dynamic enhanced computer tomography in pe-ripheral pulmonary carcinoma(diameter≤2cm)and tuberculoma(diameter≤2cm).Methods Single-location dy-namic enhanced CTwas performed on28patients with peripheral pulmonary carcinoma and10patients with tubercu-loma before and after injection contrast material100ml.The CT values were compared before and after enhance-ment.Results After enhancement，the CT values were significantly difference except at15seconds in pulmonary carcinoma(P<0.05)，and there were no significantly difference in tuberculoma(P>0.05).Additionaly，the time-attenuation curves of pulmonary carcinoma rised slowly and persistently and the peak value was at195seconds，while that of tuberculom was flat and there was no significant enhancement at195seconds.Conclusions Single-location dynamic CT is helpful in differential diognosis of peripheral pulmonary carcinoma(diameter≤2cm)and tu-berculoma(diameter≤2cm).Single-location dynamic CT conbine with three-dimensional reconstruction of vessels can improve the dignosis to pulmonary nodules.
Key words:pulmonary carcinoma;tuberculoma;dynamic CT
当孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)的病灶直径≤2cm时，由于其影像表现、临床症状和体征均不典型，故临床和影像诊断的难度较大。我们于2000年5月～2004年5月间，对此进行了研究，目的是寻找检出肺癌的最佳手段，提高良、恶性肺小结节的定性准确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例，男27例，女11例，年龄18～81岁，平均(58.48±13.64)岁;其中肺癌28例，肺结核球10例，前者包括腺癌14例(含细支气管肺泡癌3例)，鳞癌5例，肺转移癌3例，腺鳞癌、小细胞未分化癌和粘液表皮样囊腺癌各1例，未定型3例;病灶位于右上肺叶14个，右中肺叶7个，右下肺叶2个，左上肺叶11个，左下肺叶4个。
1.2 扫描方法
应用美国GE公司Hispeed CT.i扫描机和非离子型造影剂(100ml)，使用高压注射器，注射速率2.5ml·s -1 ，薄层(3～5mm)扫描后，采用以下两种方法行动态扫描。(1)于注药后15、75及135s分别行病灶动态扫描，共3个序列，第1、2序列各扫描10层，扫描时间间隔3s，最后1个序列只扫描4层，扫描时间间隔6s，各序列之间延迟30s。8例采用此方法。(2)只选择3个中心层面，于注药后15、75、135及195s分别对病灶中心行同层动态增强扫描。30例采用此方法。各系列之间延迟30s，并于第1、2序列间(35s开始)插入淋巴结感兴趣区10层，层厚10mm，螺距1.0～1.2，在该序列中，曾对14例行覆盖全结节的螺旋扫描。其中3例因病灶太小(直径小于1.5cm)或呼吸幅度太大(大部分位于膈下)导致某一序列落空，则顺延追加一个序列;另有4例因注药时血管破裂(>70岁)而将注药速率改为2ml·s -1 。
1.3 图像后处理
(1)测量全部SPN平扫及增强后不同时间段、同 层面病灶的CT值，计算CT净增值(增强后值-平扫值)和最大CT净增值(最大强化值-平扫值)。绘制其时间.密度曲线，分析其增强幅度及增强特点等。(2)对14例肺癌性结节患者，选择35s时间段增强扫描的原始数据，行50%层厚重建，分别用“CT soft”及“CT lung”行肺结节的三维重建，重点分析结节处异常血管情况。
1.4 统计学处理
采用PEMS3.1医学统计软件对数据进行分析，肺癌与肺结核球平扫及增强后15、35、75、135、195s时间段CT值为计量资料，用t检验进行统计学分析;动态增强与三维血管重建后对病变的定性情况为计数资料，用四格表卡方检验分析。检验水准α=0.05。分别统计肺结节动态增强、三维血管重建及两者相结合对病变定性诊断的准确性。
2 结果
2.1 直径≤2cm肺癌与肺结核球动态增强扫描前后CT值变化
肺癌与肺结核球平扫与增强后15s的CT值无显著性差异，而在增强后35、75、135、195s时间段均有显著性差异。肺癌与肺结核球增强后最大CT值及最大CT净增值亦有显著性差异(表1)。就肺癌而言，增强后15s CT值与平扫值相比无显著性差异(t=1.76，P>0.05)，而增强后35、75、135、195s时间段CT值与平扫值相比有显著性差异(t值分别为4.81、6.79、7.92、5.11，均P<0.05);肺结核球在增强后15、35、75、135、195s时间段CT值与平扫值相比无显著性差异(t值分别为0.66、0.009、0.083、0.175、0.11，均P>0.05)。以净增值在20～60HU作为肺癌的诊断标准，诊断正确率为89.3%(25.28例)。以净增值在≤20HU作为良性结核结节的诊断标准，诊断正确率为90%(9.10例)。
表1 直径≤2cm肺癌与肺结核球增强扫描前后CT值变化(略)
2.2 直径≤2cm肺癌与肺结核球的时间.密度曲线
肺癌自15s开始呈缓慢持续升高型，至195s时间段峰值最高;肺结核球呈平坦型，至195s时间段峰值仍未见升高(见图1)。
图1 肺癌与肺结核球的时间.密度曲线(略)
2.3 直径≤2cm肺癌与肺结核球的强化类型和程度
所有肺癌均显著强化，分3个类型:均匀小结节状强化18例，不均匀中心团块状强化4例，周边不规则形强化6例。肺结核球轻度强化者6例，无强化4例;前者分2个类型:薄壁环形强化5例，三角形边缘强化1例。
2.4 直径≤2cm肺癌与肺结核球的三维重建
本组对14例(50%)的肺癌追加了三维重建，重建图像质量良好。其中表现为血管增多、增粗11例，血管无明显增粗但穿过结节2例，血管正常1例。
3 讨论
3.1 同层动态CT增强扫描对直径≤2cmSPN的定性诊断价值
(1)SPN的强化净增值:肺癌以轻.中度强化为主，净增值为20～60HU(图2)，以此作为肺癌的诊断标准，其诊断正确率为89.3%(25.28例);肺结核球以轻度强化为主，净增值≤20HU(图3)，其诊断正确率为90%(9.10例)。说明动态CT增强后，SPN的强化程度决定了净增值的高低，而净增值的高低与病灶内微血管密度有关。(2)SPN的时间.密度曲线:肺癌呈缓慢持续升高型，至195s时间段峰值最高;肺结核球呈平坦型，无明显增强高峰，至195s时间段仍未见升高。因此，我们认为，可依据SPN动态增强后的净增值和时间.密度曲线，对大多数SPN作定性诊断;说明同层动态CT增强扫描对直径≤2cm的良恶性SPN，有较高的定性诊断价值，这与国内外学者的观点一致[1～12] 。
增强后15、75、135、195s纵隔窗，以135s强化最明显，CT值为64.66HU，病灶均匀强化
图2 右中叶肺腺癌(略)
平扫肺窗、纵隔窗、增强后15、135s时间段纵隔窗，病灶无明显强化，其内见空洞
图3 右上叶肺结核球(略)
3.2 动态CT增强中追加三维表面重建，可提高直径≤2cmSPN的定性准确率
本组资料中，对50%(14例)的肺癌结节追加了三维重建，重建图像质量良好，以血管增多、增粗及穿过结节为肺癌结节的诊断标准，其诊断正确率为92.9%(13.14例)。两种方法采用配对四格表χ 2 检验，两者之间无显著差异(χ2 =0.25，P>0.05)。将两者组成并行试验，即只要满足其中一条即可诊断为恶性病变，本组肺癌结节定性诊断的准确率为100%(可能为样本较小所致)。而动态增强、三维重建、动态增强联合三维血管重建对病变定性诊断的正确率见图4。
图4 动态增强、三维重建、动态增强联合三维血管重建对病变定性诊断正确率的影响(略)
另外，我们在研究中发现，本组肺癌结节中有5例仅据CT净增值改变难以定性，即3例CT净增值<20HU，2例>60HU。在3例CT净增值<20HU病例中，有1例三维血管重建显示为单根血管穿过结节，说明血供较少，可以解释结节无明显强化;而另2例均可见2根增粗的血管到达结节，但这两个结节强化均不明显，是否与肿瘤血管的通透性无显著增加，抑或灌注量不足有关?尚待探讨。因此，我们认为:动态CT增强中，既要重视CT净增值的变化规律，也不能单纯依赖CT净增值作定性诊断，而及时追加结节的三维表面重建，可提高直径≤2cmSPN的定性准确率。
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[基金项目] 东南大学基金课题(XJ.0267)。
[作者简介] 储成凤(1952-)，女，江苏南通人，主任医师。
(东南大学附属中大医院放射科，江苏南京 210009;东南大学附属中大医院心胸外科，江苏南京 210009;东南大学附属中大医院病理科，江苏南京 210009)
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