周围型肺癌的同层动态增强CT研究
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[摘要]目的 研究周围型肺癌的同层动态增强CT特点。 方法 回顾分析经病理证实为原发性肺癌的肺结节36例(直径≤4cm)，分析其增强前后的CT值变化，绘制时间.密度曲线，观察其强化特点。 结果 平扫时肺泡细胞癌CT值大于腺癌及鳞癌(P<0.05);腺癌与鳞癌相比无显著性差异(P>0.05)。肺泡细胞癌增强后的最大CT净增值(增强后最大CT值与平扫CT值之差)低于腺癌和鳞癌(P<0.05);腺癌与鳞癌相比无显著性差异(P>0.05)。增强后肺泡细胞癌、腺癌与鳞癌在15、75、135、195s时间段及最大CT值均无显著性差异;腺癌、肺泡细胞癌以均匀强化为主，鳞癌以不均匀强化多见，甚至可出现明显坏死。 结论 动态CT净增值及肺结节的强化特点对周围型肺癌的分型有一定帮助。
[关键词] 肺癌;动态增强;同层
Single-location enhanced CT of peripheral lung cancer
LIU Bin，CHU Cheng-feng，YANG Ming，XU Qiu-zhen，ZHU Ya-bin，YAO Qing，ZHANG Jian
(Department of Radiology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China;Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China;Department of Pathology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To evaluate the characteristics of single-location enhanced CT in peripheral lung can-cer.Methods Thirty-six pulmonary nodules(diameter≤4cm)which were confirmed primary lung cancer were se-lected.The change of CTvalue was discussed before and after enhancement.Time-attenuation curves were done and the enhanced characteristics were studied.Results The CT value of bronchioloalveolar before enhancement was more than those of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma(P<0.05).No statistically significant difference was found in adenocarcinoma and squamous cell carcinoma(P>0.05).The biggest increased CT value(the biggest enhanced CTvalue subtract CTvalue before enhancement)of bronchioloalveolar was less than those of adenocarcino-ma and squamous cell carcinoma(P<0.05).No statistically significant difference was found in adenocarcinoma and squamous cell carcinoma(P>0.05).There was no statistically significant difference in bronchioloalveolar，adenocarcinoma and squamous cell carcinoma at15、75、135、195seconds after enhancement.Homogeneous en-hancement was mostly found in adenocarcinoma and bronchioloalveolar.Heterogeneous enhancement and evenly ne-crosis were mainly seen in squamous cell carcinoma.Conclusions The increased CT value and the enhanced char-acteristics are very valuable in differentiating the pathologic specimen of peripheral lung cancer.
Key words:pulmonary cancer;dynamic enhancement;single.location
肺部结节性病变作为影像学中的一个较为常见的征象，已经引起了影像学家的广泛关注[1～5] 。我科自2000年来对肺结节性病变进行了同层动态增强研究，共完成病例76例，现对其中36例经病理证实的周围型肺癌肺结节的同层动态增强特点作一探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
周围型肺癌36例(病灶直径<4cm)，其中男25例，女11例，年龄33～81岁，平均(61.64±10.94)岁;结节大小以其所在最大层面纵隔窗的长径及短径的平均值为准，本组结节大小为1.0～4.0cm，平均(2.11±0.71)cm;其中右上叶结节10个，右中叶7个，右下叶2个，左上叶13个，左下叶4个;腺癌17例，肺泡细胞癌6例，鳞癌10例，腺鳞癌1例，小细胞未分化癌1例，黏液表皮样癌1例。
1.2 研究方法
采用美国GE公司生产的Hispeed CT.I螺旋CT机，增强造影剂为欧乃派克(100ml)，用高压注射器团注，速率2ml·s -1 。
患者均先行常规肺部病灶平扫，选取中心层面3层行不同时间段的同层动态增强系列扫描(15、75、135、195s)，于35s时插入肺门纵隔淋巴结区扫描。
1.3 图像后处理
同时测量不同组织学类型肺癌平扫及增强后不同时间段同层病灶的CT值，计算最大CT净增值，绘制时间.密度曲线。以均匀或略不均匀强化为主的肺结节，所测兴趣区面积为结节的70%左右;出现明显坏死的肺结节，以肉眼所见强化区为准，所测兴趣区面积为结节的30%左右，且运用多点测量法，综合计算其平均值。测量时应避开钙化、空洞。再由两位资深放射科医师同时观察图像得出诊断。
1.4 统计学处理
对不同组织学类型肺癌平扫，增强后15、75、135、195s时间段CT值进行方差分析，如有差异，再用LSD.t检验判断两两之间有无差异。用t检验判断各种类型肺癌平扫与增强后最大CT值之间有无统计学差异。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 不同组织学类型肺癌增强扫描前后CT值变化见表1。
表1 不同组织学类型肺癌增强扫描前后CT值变化(略)
注:由于呼吸差等使扫描层面丢失，肺泡细胞癌195s时仅有2例有CT值，故未计算均数及标准差;腺鳞癌、小细胞未分化癌、黏液样表皮细胞癌因例数少，未进行统计分析。
腺癌、肺泡细胞癌、鳞癌增强后均有明显强化，增强后最大CT值与平扫相比有显著性差异(t'=9.06，t=6.48，t'=6.37，均P<0.05)。平扫时肺泡细胞癌与腺癌、鳞癌相比有显著性差异(t=2.22，t=2.27，均P<0.05)，腺癌与鳞癌相比无显著性差异(t=0.62，均P>0.05);增强后最大CT净增值肺泡细胞癌与腺癌、鳞癌相比有显著性差异(t=2.08，t=2.86，均P<0.05)，腺癌与鳞癌相比无显著性差异(t=1.23，P>0.05)。
2.2 不同组织学类型肺癌平扫、增强后15、75、135、195s时间段CT值的时间.密度曲线
见图1。
t.s
图1 不同组织学类型肺癌的时间.密度曲线 (略)
2.3 不同组织学类型肺癌的强化特点
本组强化类型分为均匀强化、不均匀强化、边缘强化和明显坏死4种。均匀强化指增强后结节内强化较均匀;不均匀强化指增强后结节内可见小点状不均匀强化区;边缘强化指增强后结节周边出现环形强化;明显坏死指增强后结节内出现显著的坏死区。本组不同组织学类型肺癌的强化特点见表2。
表2 不同组织学类型肺癌的强化特点(略)
3 讨论
3.1 不同组织学类型肺癌增强后的CT值变化及时间.密度曲线
目前，学者们普遍认为，生长活跃的恶性肿瘤能产生肿瘤血管形成因子，诱发肿瘤新生血管，故瘤内血管丰富且纡曲扩张，常伴动静脉瘘形成;此外，瘤内毛细血管内皮常受侵破坏致造影剂向组织间隙弥散，此为恶性肿瘤强化较明显的病理基础。本观察显示，腺癌、肺泡细胞癌、鳞癌增强后均有明显强化(均P<0.05，表1)，但是由于组织学类型不同，增强前后肺癌的CT值也会存在一些差异，表现为在平扫时肺泡细胞癌CT值大于腺癌及鳞癌，腺癌与鳞癌相比无统计学差异;增强后肺泡细胞癌最大CT净增值低于腺癌和鳞癌，而腺癌与鳞癌相比无统计学差异;腺癌、肺泡细胞癌、鳞癌在增强后15、75、135、195s时间段及增强后最大CT值上均无显著统计学差异(P>0.05)。本组肺癌中鳞癌的强化程度最高，腺癌次之，肺泡细胞癌最低，与Littleton等[9] 研究结果相似，即鳞癌>腺癌>小细胞癌。由图1可见，不同类型肺癌增强后均有明显强化，其时间.密度曲线在增强后明显上升，75s时上升最为明显，一直持续至195s，停留在一个较高的水平。本组肺癌增强后仅2例最大净增值<20HU，分别为17.41和18.30HU，参照我们以前的研究[6～8] 及文献[9] ，以20～60HU作为肺癌的诊断标准，其诊断诊断正确率为94.4%(34.36)。
3.2 不同类型肺癌增强后的特点
本观察显示，腺癌和肺泡细胞癌以均匀强化为主(图2、3)，鳞癌以不均匀强化为主，其中1例出现明显坏死(图4、5)。这可能是因为鳞癌在生长过程中更容易侵犯血管，使瘤内血供不均，造成灶性坏死所致。本组仅1例鳞癌出现坏死，可能由于直径较小所致(≤4cm)，既往研究中另2例鳞癌直径分别为4.5和4.8cm(未归入本组)均出现了明显坏死。腺癌血管受侵相对较少，故大多呈均匀强化。因此，笔者认为肺癌的强化类型不仅与其组织学类型有关，还可能与癌肿的分化程度、病灶大小等因素有关，笔者将对此继续关注。
CT值为24.07HU
图2 右中叶腺癌平扫纵隔窗(略)
与图2同一患者，增强后15、75、135、195s纵隔窗，可见病灶均匀强化，于135s强化最明显，CT值为64.66HU，所测兴趣区面积为结节的70%左右
图3 右中叶腺癌平扫纵隔窗(略)
CT值为38.13HU
图4 左下叶鳞癌平扫纵隔窗(略)
与图4同一患者，增强后15、75、135、195s纵隔窗，可见病灶中间出现明显坏死，病灶于195s强化最明显，CT值为81.56HU。测量时避开坏死区，所测兴趣区面积为结节的30%左右(由于呼吸差，病灶层面轻微移动，并非完全同层)
图5 左下叶鳞癌平扫纵隔窗 (略)
3.3 动态增强中应注意肺门纵隔淋巴结的观察
在肺结节动态增强中应注意肺门纵隔淋巴结，这一点以往国内外动态增强中均未提及。本组肿瘤在行肺结节动态增强的同时，常规于35s插入一组肺门纵隔淋巴结的扫描，可在观察病灶增强前后CT值的同时，观察肺门纵隔淋巴结的情况，这样特别有利于肺门淋巴结的检出。这是因为平扫时肺门淋巴结与肺门血管密度一致，不能区分，增强后肺门血管明显强化，而肺门淋巴结强化不明显。肺门淋巴结的发现不仅有利于病灶的定性，对于治疗方案的选择及手术计划的制定也提供了帮助。因此，我们认为在对肺结节行动态增强的同时，应常规插入肺门纵隔淋巴结的扫描。
[参考文献]
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[9]LITTLETON J，DURIZCH M，MOELLER G，et al.Pulmonary mass-es:contrast enhancement[J].Radiology，1990，177(3):861.871.
[作者简介] 刘斌(1967-)，男，江苏无锡人，主治医师，讲师。
(东南大学附属中大医院放射科，江苏南京 210009;东南大学附属中大医院心胸外科，江苏南京 210009;东南大学附属中大医院病理科，江苏南京 210009)
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