开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治
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[摘要]目的 探讨开腹胆囊切除术中胆管损伤的预防和治疗。 方法 对本院开腹胆囊切除术中16例胆管损伤患者的临床资料进行回顾分析。 结果 6例胆管损伤在术中发现并立即修复，其中5例痊愈，1例手术后发生胆管狭窄;10例胆管狭窄或胆瘘在术后被诊断，其中2例行胆管对端吻合，术后均复发狭窄，7例行胆肠Roux-en-Y吻合均治愈。 结论 解剖Calot三角稍有不慎就会造成胆管损伤，胆管损伤如能在术中发现并妥善修复常可避免狭窄发生。胆肠Roux-en-Y吻合治疗胆管狭窄可取得较好疗效。
[关键词] 胆管损伤;胆囊切除术;胆囊炎
开腹胆囊切除术致胆管损伤是腹部外科手术中常见并发症之一，其发生率约为0.5%[1] 。我们对我院近30年中16例胆管损伤患者的临床资料进行回顾分析，着重讨论胆囊切除术中胆管损伤的原因及防治。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院近30年共施行胆囊切除术4800余例，发生胆管损伤16例，其中男5例，女11例，平均年龄48岁(22～71岁)。临床诊断分别为急性胆囊炎3例，慢性萎缩性胆囊炎7例，慢性胆囊炎6例;其中含胆囊结石13例，合并胆囊息肉2例。急诊手术2例，择期手术14例。手术记录手术过程顺利无误6例，手术过程不顺利或操作困难10例(炎症所致粘连严重、解剖不清8例，术中出血2例)。
1.2 损伤部位
6例损伤在术中被发现，其中肝总管和胆总管被部分切除1例，肝总管管壁裂伤1例，横断1例，胆总管管壁断裂伤1例，右肝管横断1例，另1例为右肝管缺如，汇入胆囊的右后叶胆管被切除。另外10例分别在术后2～10d出现不同程度的梗阻性黄疸、胆瘘及胆汁性腹膜炎，通过B超、X线胆管造影或腹腔穿刺获得胆汁证实胆管损伤。经再次手术发现分别为肝总管和胆总管被部分切除2例;肝总管管壁裂伤2例，横断1例，被丝线缝扎1例;胆总管横断2例，缝扎1例;胆囊床迷走胆管漏1例。
1.3 结果
术中发现的6例胆管损伤均立即给予修复，其中2例肝或胆总管管壁裂口直接缝合，T管支撑引流;2例行胆管端端吻合加T管支撑;2例行胆肠Roux-en-Y吻合术。5例手术修复成功，1例胆管对端吻合术失败，术后4个月并发胆管狭窄，经再次手术行胆肠Roux-en-Y吻合术治愈。
术后发现的10例患者中，4例伴梗阻性黄疸者于术后2个月内行胆管重建或胆肠吻合术;6例伴胆汁瘘或(和)胆汁性腹膜炎者行腹腔胆管引流术、抗感染和营养支持等治疗，2～3个月后择期手术。10例中胆囊床迷走胆管瘘1例缝扎治愈;2例端端吻合，术后很快出现吻合口狭窄，患者频繁高热黄疸，分别在第2次手术后3个月及6个月行第3次手术，术中拆除狭窄吻合口、清除瘢痕组织，近端胆管成形后施行了胆管空肠Roux-en-Y吻合，疗效满意;其余7例均行Roux-en-Y胆肠吻合术治愈。
2 讨论
2.1 损伤的原因及预防
本组中10例(62.5%)因Calot三角解剖不清致胆管损伤，有些病例则是多种原因造成的，包括病理因素、解剖因素和技术因素。
2.1.1 病理因素 急性化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎时，Calot三角充血水肿，组织脆弱，解剖欠清，尤其是恢复期，强行切除胆囊易致胆管损伤。应根据患者具体情况选择手术时机及手术方法，以避免胆管损伤。
2.1.2 解剖因素 胆道系统解剖关系复杂，而且变异较多，故在胆囊切除术中，任何疏忽和失误都会造成胆管损伤。一般认为，肝外胆管和血管解剖变异的发生率超过50%[2] 。本组中1例为右肝管缺如。最常见的变异有胆囊管缺乏或直接开口于右肝管、两根右肝管引流右肝叶、胆囊管与胆总管融合并开口于近端、胆囊管绕过胆总管并开口于内侧近端、胆囊管与胆总管有较长的并行段或同时有较大结石位于胆囊Hartman袋内或合并胆囊管.胆总管内瘘(即Mirrizzi综合征)、副肝管开口于胆囊管、高位胆囊、左右肝管低位汇合、变异的胆囊动脉发自肝总动脉或肝左动脉以及肝外胆管管经细小等，均对手术构成潜在危险，术者对此应有足够的认识和准备[3] 。
2.1.3 技术因素 胆囊切除是一个常见和比较安全的手术，同时是一个充满陷阱的手术，术者缺乏经验是医源性胆管损伤的重要原因。因此手术医师应当具有相当的经验和资格。术中遇有问题多请上级医师上台指导，切忌轻率从事。术者过分自信和轻率，操作不细致也是胆管损伤的危险因素。因此，要加强责任心，严格把握手术适应证和手术时机。术前对手术难度作充分估计，术中严格遵守胆囊切除术的操作规范。术野暴露清楚是手术取得成功的重要条件，不要盲目追求小切口，尤其是对肥胖患者。
解剖Calot三角应坚持钝性分离，先辨清肝总管和胆总管，而后切断胆囊管。胆囊切除后，再辨清肝总管和胆总管是否完整存在。对解剖不清的结构不要轻易切断。止血要仔细以保持术野清晰。遇有术中意外出血，不应盲目钳夹或缝扎止血。有困难时可用左手拇指和食指经Winslow孔紧捏肝动脉再止血。横断胆囊管前不可将胆囊过度牵拉，以免三管汇合部被牵拉成角造成肝总管或胆总管损伤。
2.2 胆管损伤的治疗
胆管损伤的处理方式主要根据损伤类型、部位、高低及局部组织条件来决定。本组术中发现的6例采用了修补术、端端吻合术、胆肠吻合术等不同的手术方法。损伤的胆管通常细薄(管径一般5～7mm)，应采用5.0的可吸收线单层缝合。端端吻合应避免吻合口有张力，同时要保持良好血运。若胆管缺损长度大于1cm或近肝门的高位损伤不宜采用对端吻合则应实施胆肠Roux-en-Y吻合。本组1例胆管横断伤其胆管端端吻合后3个月拔管，很快出现吻合口狭窄，患者反复出现黄疸与发热。6个月后再次手术，拆除原吻合口，重新行胆管空肠Roux-en-Y吻合治愈。分离松解过程中避免将胆管剥得太光，分离范围也不要太大，以预防胆管缺血坏死;口径小的胆管也不宜行端端吻合;吻合口置合适的T管作支架引流，放置时间至少半年，以预防吻合口狭窄。对术后胆瘘和胆汁性腹膜炎应及时探查引流，并继续给予抗感染和营养支持等治疗。待胆瘘和感染控制后2～3个月、一般情况改善、肝门区炎症消散后，再行择期修复重建手术。术后梗阻性黄疸者，应在1～2个月内再手术，过多延长手术时间不可取。本组4例均于术后2个月内行胆管重建或胆肠吻合术。切除狭窄瘢痕行胆管对端吻合术实际上很少能成功，因为毫无例外地不可避免张力吻合。本组2例行胆管对端吻合均告失败，支持上述结论。我们体会胆肠Roux-en-Y内引流术是处理医源性胆管梗阻的有效术式，但须正确掌握其手术技巧，即行胆管切开采取边缝、边扎、边牵、边切的四边法进行[4] ，有利于止血并保持术野清晰，同时牵引胆管，利于显露，达到充分切开梗阻以上胆管，包括左右肝管的目的，并将之拼合成肝胆管盆。游离桥袢空肠系膜使之充分延长，确保吻合后无张力。胆肠吻合口作外翻缝合，使吻合口内壁光滑。引流管的一侧短臂应置于吻合口以上的胆管腔内，必要时用肠线缝合一针将引流管长臂固定于胆管腔后壁，以预防引流管过早脱出引发的胆瘘，引流管一般于3个月左右拔除。
[参考文献]
[1]朱明炜，唐大年，黄金铎，等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治[J].中国实用外科杂志，1999，19(8):477.479.
[2]刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等.医源性胆管损伤的原因及处理[J].中国实用外科杂志，1999，19(8):471.473.
[3]张明满，高根五，余永康，等.胆囊切除术的高危因素与医源性胆管损伤(附12例临床分析)[J].中国实用外科杂志，1999，19(8):483.484.
[4]李灼日，吴金木，杨尽晖，等.胆管损伤后期的再手术处理[J].肝胆外科杂志，1997，(4):257.258.
[作者简介] 赵全年(1955-)，男，山西忻州人，主任医师。
(呼和浩特铁路局中心医院外科，内蒙古呼和浩特 010000)
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