磁共振胆管成像在胆总管结石诊断中的应用
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[摘要]目的 观察磁共振胰胆管成像(MRCP)对胆总管结石的诊断价值。 方法 回顾分析40例疑有胆总管结石患者的MRCP图像，并与B超的诊断结果相比较。 结果 MRCP对胆总管结石诊断的正确率为91.9%，B超诊断正确率为83.8%。 结论 MRCP是一种简便、安全、无创伤性的影像技术，在诊断胆总管结石方面具有较高的价值;术前MRCP检查可避免不必要的胆道探查，降低胆道残石发生率。
[关键词] 磁共振胆管成像;胆总管结石;诊断
随着医学影像技术的发展，磁共振胰胆管成像 (MRCP)的出现给临床外科医生提供了更加可靠的诊断手段。自MRCP应用于临床以来，成像方法不断改进，图像质量日趋完善，为胰胆系疾病的诊断提供了新的方法[1]。我们对40例疑有胆总管结石并行MRCP检查患者的临床资料进行回顾分析，探讨MRCP在胆总管结石诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科近2年来收治的疑有胆总管结石患者40例，其中男17例，女23例，年龄35～81岁，平均60.5岁。主要临床表现为上腹疼痛不适伴皮肤巩膜黄染，少数患者因胆管炎、胰腺炎反复发作入院。
1.2 方法
采用Philips Gyroscan Intera T1.5MR扫描机。检查前患者空腹8～12h，先行常规腹部快速自旋回波序列的横断面T 1 WI、T 2 WI和冠状面重T 2 WI扫描，同时应用不屏气呼吸触发技术和频率脂肪抑制技术，采取最大信号强度投影方法对冠状面的MRCP原始图像进行多方位的三维重建。所有病例同时行B超检查。
2 结果
40例患者中胆总管结石37例，其中合并胆囊结石17例;另有3例最终排除肝内外胆管结石，经对症处理后，症状缓解出院。经手术证实，MRCP对胆总管结石的诊断率为91.9%，B超诊断率为83.8%。
表1 MRCP和B超诊断结果比较(略)
3 讨论
MRI胆道成像原理是利用胆汁含大量水分，有极高的质子密度，具有长T 2 弛豫，而胆道周围组织为短T 2弛豫的特点，通过重T 2 加权成像技术抑制胆道周围组织信号，突出含水的胆道信号。在获得重T 2 加权成像基础上，将原始图像数据通过工作站处理，而得到较理想的三维胆系图像[1，2] 。
MRI对胆道系统结石的显示率很高，在T 2 加权像上结石表现为在高信号的胆汁中单发或多发的边界清楚、类圆形低信号影，在MRCP图像上常表现为圆形、卵圆形或杯口样低信号影。胆总管结石表现为单发或 多发的圆形、小点状低信号影，部分可表现为混合信号影。伴梗阻者可引起近端胆管和肝内胆管扩张。对小于2mm的结石，由于周围胆汁的高信号而使其“淹没”易造成漏诊，需与MRCP原始图像结合进行诊断，因为在原始图像上结石影均可清晰显示。对胆管内其它异常信号如血栓、癌栓等，则要通过对它们所表现的形态和产生信号的差异来与结石相鉴别。
胆石症术后残留结石是胆道再次手术的主要原因，按临床指征行胆道探查术有较高的阴性探查率。术前MRCP检查可避免不必要的胆道探查，降低胆道残石发生率。我们对疑有胆总管结石的40例患者术前进行MRCP检查，其中3例未发现结石，从而避免了不必要的胆道探查。而MRCP阳性的37例患者，胆道探查均有结石发现。我们认为，对具有相对胆道探查指征者，如胆总管轻度扩张(1.0～1.5cm)、胆囊内多发小结石、黄疸病史、有胰腺炎病史等，应在手术前行MRCP检查，以降低胆道阴性探查率，减轻患者痛苦，减少术后并发症的发生。
MRCP在诊断胆石症方面优于B超、CT、ERCP及术中胆道造影，其大大改观了胆道系统检查的敏感度(93%～95%)和特异度(85%～100%)，对胆管结石的诊断准确率高达97%，就诊断方面MRCP胜过ERCP，它不仅无损伤，不需造影剂，而且安全，诊断准确率高。
虽然MRI及MRCP对低信号结石具有特异性，但应注意:(1)结石常多发，部分病例伴胆囊、胆管内多发结石;(2)图像重建后，胆汁高信号可以掩盖细小结石的低信号，以致见不到结石影，而源图像显示小结石更加明显，因此，必须结合源图像诊断;③腔内血块、小乳头状瘤、息肉等病变在T 2 WI亦呈低信号，与结石信号相似;结石内有钙化，钙化成分有磁性物质沉积时，可以出现T2 WI高低混合信号。
我们认为，MRI及MRCP可作为B超、CT难以作出诊断的胆总管结石的补充，不仅可以降低阴性胆道探查率，且可以降低胆道残石率。
[参考文献]
[1]FULCHER A S，TURNER MA，CAPPS G W，et al.Half-Fourier RARE MR cholangiopancreatography:experience in300subjects [J].Radiology，1998，207(1):21.32.
[2]CHAN Y L，CHAN A C，LAM W W，et al.Choledocholithiasis:comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography[J].Radiology，1996，200(1):85.89.
[作者简介] 尹卫民(1963-)，男，江苏淮阴人，副主任医师，医学硕士。
(南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科，江苏南京 210008)
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