力保肪宁在高危因素新生儿的临床应用
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[摘要]目的 探讨力保肪宁对高危因素新生儿的疗效及其安全性。 方法 将37例高危因素新生儿随机分为两组，试验组(19例)于生后1～3d经外周静脉输入0.5～3.5g·kg -1 ·d -1 力保肪宁，对照组(18例)未用力保肪宁。两组分别于治疗前后检测血常规、血生化、血涂片、C.反应蛋白、血培养等。 结果 试验组体重增加显著，血浆总蛋白及白蛋白均较对照组增加明显(P<0.05);总胆固醇、甘油三酯、血清总胆红素两组间比较均无显著性差异(P>0.05)，且试验组在用药后未出现感染征象。 结论 含力保肪宁的全胃肠外营养(TPN)对改善危重新生儿营养状况有显著疗效，且对新生儿肝胆及免疫功能影响较小，不易引起高胆固醇血症及高酯血症。
[关键词] 新生儿;高危因素;力保肪宁;胃肠外营养
随着临床营养支持学科的发展，全静脉营养支持在新生儿危重疾病治疗方面的应用越来越广泛，对于不能口服及鼻饲困难或禁食的危重新生儿意义更为重大。我院新生儿科从2003年7月～2004年5月对37例高危因素新生儿采用含德国贝朗公司生产的中长链脂肪乳剂力保肪宁(Lipofundin)[含中链甘油三酯(MCT)、长链甘油三酯(LCT)各50%]的全胃肠外营养(TPN)治疗，并作对照研究，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
37例新生儿中男24例，女13例，随机分为两组。试验组19例，其中男13例，女6例，胎龄<37周11例，≥37周8例;出生体重<3kg16例，≥3kg3例。对照组18例，其中男11例，女7例，胎龄<37周11例，≥37周7例;出生体重<3kg12例，≥3kg6例。37例患儿均有严重疾病和(或)高危因素，主要疾病为新生儿肺透明膜病、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)、新生儿肺炎等。两组条件相近，具有可比性。
1.2 方法
液体量据体重、胎龄而异。体重<1500g、生后1～3d者由80～100ml·kg -1 ·d -1 始，每日递增10～20ml·kg -1 ，至120～180ml·kg -1 ·d -1 ;体重>1500g、生后 1～3d者由60～80ml·kg -1 ·d -1 始，每日递增10～20 ml·kg -1 ，至100～150ml·kg -1 ·d -1 。TPN配方:热卡第一日供应165.6～207kJ·kg -1 ，以后逐日递增41.4kJ·kg -1 ，最大维持414～496.8kJ·kg -1 ·d -1 ，非蛋白热量由葡萄糖及20%力保肪宁供给。脂肪乳由0.5～1.0g·kg -1 开始，每日增加0.5g·kg -1 ，最高剂量≤3.5g·kg -1 ·d -1 ，供能占总热量30%～50%，采用输液泵在18～24h内均匀输入。碳水化合物由葡萄糖作为能量来源，浓度<12.5%，输液速度为6～8mg·kg -1 ·min -1 。蛋白质由6%小儿复方氨基酸供给，从0.5g·kg -1 ·d -1 开始，渐增至3.0g·kg -1 ·d -1 ，适当补充电解质、多种维生素及微量元素。试验组全部患儿均采用TPN，病情好转后改为部分胃肠外营养;对照组患儿除未用力保肪宁外，均按病情需要进行相同方案的综合治疗。两组患儿治疗前后每周检测1次血常规、肝肾功能、血脂、血糖、血涂片、C.反应蛋白(CRP)及血培养，每天测体重1次，根据病情需要监测血气分析及电解质。
2 结果
见表1。
由表1可见，治疗结束时，试验组体重增长明显高于对照组;对照组总蛋白及白蛋白均明显下降，试验组则升高明显，两组差异有显著意义(P<0.05)。血清总胆红素两组均呈上升趋势，两组间无显著性差异(P>0.05);两组总胆固醇(CHO)及甘油三酯(TG)治疗前后的变化无显著性差异(P>0.05)。试验组19例中除1例因经济原因放弃治疗外，其 余全部治愈，并且治疗过程中未出现任何并发症。
表1 治疗前后两组新生儿体重、血浆蛋白、血清胆红素、CHO及TG变化的比较(略)
3 讨论
在试验组中，我们以脂肪和葡萄糖作为能源底物，提供新生儿所需的绝大部分热量。中链脂肪酸(MCTS)代谢途径是通过乙酰辅酶A及形成酮体。可以肯定，血酮增多可抑制蛋白质的分解，所以肠外提供力保肪宁有节省氮质的作用。另外，它还有助于预防必需脂肪酸的缺乏。有资料表明，试验组患儿治疗前后体重和血清白蛋白变化明显，提示TPN对新生危重儿营养状况的改善有显著疗效，且TPN后患儿病情、吮乳力及精神等方面均得到明显的改善。
力保肪宁在代谢过程中，由于其中链脂肪酸的分子量小，有较大的水溶性和供酶作用的接触界面，在线粒体氧化时不需肉碱转运，24h内90%的中链甘油三酯90%转变为二氧化碳，不会重新碳化成脂肪存积起来。而单纯的长链脂肪酸易引起高胆固醇血症及高脂血症[1] 。本组资料证明，力保肪宁未导致新生儿高胆固醇血症和高脂血症。
传统的脂肪乳剂中n-3长链多不饱和脂肪酸(n-3LC.PUFA)和6-n长链多不饱和脂肪酸(6-nLC.PUFA)对机体免疫有不同的调节作用。n-3LC.PUFA可使单核细胞相关分子(MHC.Ⅱ和ICAM.1)表达明显降低[2] ，而6-nLC.PUFA主要有促进炎症反应作用，干扰正常内皮细胞的功能[3] 。Hinton等[4] 发现，同长链甘油三酯比较，中链甘油三酯可增加巨噬细胞反应，较少引起网状内皮系统堵塞，同时不会抑制白介素.2介导的免疫反应，也不促进前列腺素E 2 的合成，因此，较少影响人体免疫。本观察试验组新生儿均未再出现感染征象，治疗后的血常规、血涂片(白细胞分类+红细胞计数)、CRP等检查结果均在正常范围内，血培养结果均为阴性。
外源性脂肪乳剂作为有机阴离子进入体内与胆红素竞争白蛋白结合位点，从而影响胆红素代谢，引起胆汁淤积。但由于MCT具有较高的水溶性(水溶性是LCT的100倍)及较低的蛋白亲和力，且代谢迅速，故对胆红素代谢的影响极少。有作者[5] 认为，应用小剂量脂肪乳可使胆红素形成非Z型结构水溶性胆红素异体光胆素，它不经肝酶结合即可从胆汁排出，所以有利于胆红素排泄。本观察结果显示，总胆红素两组治疗前后比较没有显著性差异，且试验组患儿高胆红素血症和需光疗发生率与对照组比较无显著差异。
[参考文献]
[1]CATER N B，HELLER H J，DENKEMA，et al.Comparision of the effects of medium-chain triacylglycerols，palm oil，and high oleic ac-id sunflower oil on plasma triacylglycerol fatty acids and lipid and lipoprotein concentrations in humans[J].Am J Clin Nutr，1997，6(1):41.45.
[2]HUGHES D A，PINDER A C，PIPER Z，et al.N.3polyunsaturated fatty acids(PUFA)modulate the expression of functionally assocyat-ed molecules on human monocytes[J].Biochem Soc Trans，1995，23(2):303S.
[3]HENNING B，TOBOREK M，JOSHI.BARVE S，et al.Linoleic acid activates nuclear transcription factor-kappa B(NF-kappa B)and in-duces NF-kappa B-dependent transcription in cultured endothelial cells[J].Am J Clin Nutr，1996，63(3):322.328.
[4]HINTON P S，PETERSON C A，McCarthy D O，et al.Medium-chain compared with long-chain triacylglycerol emulsions enhance mac-rophage response and increase mucosal mass in parenterally fed rats[J].Am J Clin Nutr，1998，67(6):1265.1272.
[5]KLAUS M H，GARTBER J H.Total parenteral nutrition.In care of the hith-riskneonate[M].4th ed.Philadelphia:Saunders Co，1993.133.143.
[作者简介] 徐南(1978-)，男，江苏南通人，住院医师。
(东南大学附属中大医院儿科，江苏南京 210009)
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