穿透性角膜移植术后继发性青光眼的临床分析
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[摘要]目的 探讨穿透性角膜移植术后继发性青光眼的病因及防治措施。 方法 对163例(163眼)行穿透性角膜移植术患者的临床资料进行回顾性研究，发现有31例(31眼)发生了继发性青光眼，并对其病因、影响因素及治疗方法进行分析。 结果 31例青光眼患者中22例经药物治疗后眼压正常;9例接受了手术治疗，6例术后眼压得到控制，3例眼压仍高。 结论 继发性青光眼是穿透性角膜移植术后主要并发症之一，其青光眼的发生与术前植床情况、手术操作、术后治疗以及排斥反应等多因素有关。根据病因进行相应的治疗是影响青光眼预后的关键。
[关键词] 穿透性角膜移植术;继发性青光眼;预后
Clinical analysis of secondary glaucoma after penetrating keratoplasty
LI Hong，ZHAO Min，YANG Juan
(1.Department of Ophthalmology，The1st Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400016，China;2.Department of Ophthalmology，College of Application Technology，Chongqing Medical University，Chongqing400050，China)
Abstract:Objective To investigate the etiology，precaution and treatment of secondary glaucoma after pene-trating keratoplasty(PKP).Methods Thirty-one cases of secondary glaucoma occurring in163eyes after PKP，were retrospectively analyzed of etiology，correlated factors and treatment methods.Results The intraocular pres-sure(IOP)of22cases became normal after drug treatment.Nine cases had received operation，in which6cases had normal IOP and3cases kept high ones.Conclusions Secondary glaucoma is a main complication after PKP，whose incidence relates with receptor conditions before operation，manipulations of the operation，treatment after PKP and graft rejection.It is crucial to differentially treat PKP according to different causes.
Key words:penetrating keratoplasty;secondary glaucoma;prognosis
穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)仍是目前治疗角膜病致盲最有效的手段，特别是治疗性角膜移植手术的开展，使一大批角膜急性炎症的患者如细菌性、霉菌性、病毒性感染所致的角膜溃疡穿孔得到治疗并可恢复一定的视功能。正由于手术适应证的扩大、角膜原发病的严重性、以及目前供体角膜来源受限，许多角膜移植手术不能按病情需要及时进行，术后难免发生一些并发症，继发性青光眼就是其中一种，其严重性仅次于免疫排斥反应。作者通过对穿透性角膜移植术后继发性青光眼进行分析，以期对术后青光眼的预防和治疗有所帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院1998年10月至2003年12月行穿透性角膜移植手术163例(163眼)，其中男94例(94眼)，女69例(69眼);年龄12～82岁，平均41.5岁。术后随访时间为0.5～3年，平均17个月，所有患者均在同一手术显微镜下行同种异体部分穿透性角膜移植。术前用1%毛果芸香碱眼液缩瞳，术中用的植片直径为6.5～8.5mm，供体植片比受体植床直径大0.25～0.5mm或等大。用玻璃酸钠保护植片内皮，平衡液或空气形成前房，10.0丝线间断对称缝合12或16针，线结埋进植床侧。
1.2 术后检查及眼压的测定
分别于术后1～7、15d，1、2、3、6个月及1、2、3年由专科医师检查术眼，观察患者视力、角膜透明状态、角膜是否有新生血管生长、缝线是否松动、前房是否有炎症反应、有无虹膜粘连、排斥反应等，重点观察眼压及眼压升高的时间，记录高眼压的处理过程。
1.3 青光眼诊断标准
因为穿透性角膜移植术后角膜变形或术后早期植片水肿而不能正确估计视杯和视野，所以我们对青光眼的诊断主要源于眼压的测定。我们采用的是非接触式眼压计测量眼压，并且每次均在同一个眼压计上进行测量，每次测量3次，取其平均值。术后患者即测眼压高于21mmHg(1mmHg=0.133kPa)，并且连续测量3d眼压均高于21mmHg，有眼胀、头痛等自觉症状，部分患者局部裂检见角膜植片雾状混浊、水肿，即诊断为继发性青光眼。
1.4 继发性青光眼的处理
1.4.1 药物治疗
患者术后眼压在21～25mmHg者，可局部应用降眼压药(噻吗心胺眼液等);眼压波动于25～35mmHg，则加用醋氮酰胺降眼压，并同时处理影响眼压的其它因素;眼压持续高于30mmHg，局部及全身用降眼压药至眼压正常后，即行手术治疗。排斥反应引起的高眼压则同时应用抗排斥反应药物，术前为严重感染者加用抗感染药物，若激素性青光眼同时停用激素。
1.4.2 瞳孔的处理
本组患者术后瞳孔均让其处于自然状态，但对术后前房炎性反应重者可用新福林眼液保持瞳孔活动状态，若存在瞳孔后粘或闭锁者可用阿托品或散瞳合剂联合扩瞳。
1.4.3 手术治疗
术后早期若因缝合过浅致伤口漏水或缝合过深误缝少量虹膜组织者立即手术处理伤口，并行虹膜分离、整复前房，若系瞳孔阻滞而扩瞳不能解除则行激光虹膜周边切除或常规周边虹膜切除术。若经以上处理眼压仍不能恢复正常则采用滤过性手术，部分患者行睫状体冷凝术。
2 结 果
因本组患者术中用玻璃酸钠保护内皮，术后未完全清除，故多数存在一过性高眼压，常规口服醋氮酰胺250mg，2次·d-1 ，2d后眼压均能恢复正常，这些不属于继发性青光眼。另有31例(31眼)术后发生了继发 性青光眼，占19.02%。这31例患者术前原发病为角膜溃疡伴穿孔16例(51.6%);白内障摘除术后角膜内皮失代偿4例(12.9%);前粘性角膜白斑且有较多新生血管9例(29.0%);其它角膜疾病2例(6.5%)。31例患者术前均无青光眼史。
2.1 发生原因及时间
本组31例继发性青光眼，术后浅前房或前房消失，虹膜前后粘连致房角关闭或瞳孔闭锁者15例，占48.4%;术后产生排斥反应后出现高眼压者6例，占19.4%;局部和全身联合应用糖皮质激素后高眼压10例，占32.3%。31例青光眼有25例出现在术后3个月内，5例发生于术后3个月～1年，1年以后仅发生1例。
2.2 预后
经正规药物、相应的瞳孔处理、术后早期手术(例如处理伤口、虹膜分离、激光周切等)治疗后大多数患者眼压正常(一部分经处理眼压正常的患者仍伴有少许虹膜前后粘连或者瞳孔散大、虹膜萎缩)。本组青光眼患者有6例行小梁切除术(联合应用丝裂霉素)，其中3例术后眼压恢复正常;3例行眼内植管引流术，1例眼压正常。眼压仍高的4例再行睫状体冷凝，效果均不好，1例需继续加用药物控制眼压，其余3例眼压未能控制。本组以激素性青光眼预后最好，经停激素和局部用降眼压药后眼压全部恢复正常。
3 讨 论
目前穿透性角膜移植术术后并发症的发生仍是一个普遍的问题，继发性青光眼发生率仅次于免疫排斥反应，位居第二。有资料表明，PKP术后继发性青光眼的发生率为13%～38%[1] ，本组为19.02%。高眼压不但损害角膜内皮细胞，造成植片混浊，而且会造成患者视力的不可逆下降，甚至会导致PKP手术失败。
3.1 影响穿透性角膜移植术后青光眼发生的因素
因本组患者术前均无青光眼存在，故不存在术前高眼压对术后的影响。
3.1.1 手术方法的设计、术中操作、术后处理及严格随访是减少青光眼发生的关键
术前充分缩瞳，手术应由有经验的角膜病专科医生进行，术中仔细操作，钻切准确，对合整齐，缝合不能过浅或过深，最好在3/4～4/5角膜厚度。因为缝合过浅会造成内皮面切口不平整或术后缝线滑脱，内口闭合不严致虹膜前粘;缝合过深会误缝少量虹膜组织导致虹膜前粘且加重前房炎症反应，缝合时各线要分布均匀以防因切口吻合不良而致切口漏水。术毕前房内注入平衡液或气体，形成、恢复前房，在伤口达到水密状态前要始终保持小瞳孔，以免空气或残留的玻璃酸钠充斥于瞳孔领域，进入后房使虹膜前膨隆，增加虹膜与角膜创口环状前粘连的危险。
术后密切随访，若瞳孔大小正常，且处于活动状态，则不需处理;若瞳孔太小无粘连则用新福林保持瞳孔活动;若早期发现瞳孔阻滞应加强扩瞳。谢立信等[2] 认为，PKP术后散瞳应选用快速高效短时散瞳剂，如美多丽-p或10%新福林活动瞳孔，炎症十分严重时使用阿托品扩瞳。术后若发现虹膜前粘大于1个象限或伤口渗漏则立即缝合伤口、分离虹膜、形成前房，以免虹膜与角膜内皮接触以及高眼压造成内皮细胞损坏。在手术方法设计上尽量做到不要太偏中心，植片不要过大，以免术中损伤房角结构。
3.1.2 术前植床情况与术后青光眼的关系
本组资料表明，术前为角膜溃疡穿孔、无晶体眼、前粘性角膜白斑、角膜上有较多新生血管者术后发生继发性青光眼的可能性大。长期角膜瘘的患者，术前房水代偿性分泌增多，加之房角结构因长期炎症或浅前房，多存在病变。当行PKP术瘘管封闭后过多的房水不能通过低功能或已闭锁的小梁网而导致眼压升高[3] 。此外，长期炎症的患者术后前房炎症反应重，易引起虹膜周边前粘连、瞳孔区虹膜后粘连，从而易发生青光眼。而无晶体眼发生青光眼的原因有人认为主要与两方面因素有关，一方面角膜移植手术的钻口切断了Descement膜，致使小梁网失去前部的支持。另一方面由于晶体的摘除，影响了小梁网后部的支持，两因素共同作用使小梁网塌陷、萎缩，引起房水排出障碍，导致眼内压升高。也有人认为无晶体眼角膜移植术后青光眼发生频率较高与术中过多组织损伤导致术后炎性反应很有关系。而前粘性角膜白斑的患者PKP术后也因虹膜炎症反应重导致虹膜前后粘连，进而发生高眼压，故我们认为对角膜溃疡穿孔、无晶体眼、前粘性角膜白斑患者行PKP术时可常规作1～2个虹膜周切孔。
3.1.3 术后排斥反应及长期应用皮质类固醇激素
术前植床新生血管化、炎症反应重、植片较大等均易发生免疫排斥反应。免疫排斥反应发生后引起前列腺素分泌、前房炎性渗出增加及房角阻塞，进而导致青光眼的发生。所以对造成排斥反应的诱发因素应早期处理，如控制感染、缝线松动后及时拆线、加强抗排斥反应药物的应用等。
正因为PKP术后免疫排斥反应的发生是手术的 第一大并发症，故人们往往在加强抗排斥反应时忽略了激素性青光眼的发生。激素性青光眼的眼压升高通常是缓慢的，不易被患者所察觉，故应用皮质类固醇期间应注意观察眼压。若眼压高于正常，在排除其它原因后应高度怀疑激素性青光眼，停激素后数日或数周眼压下降即可诊断，此时可用环胞霉素滴眼液代替皮质激素防止排斥反应的发生[4] 。
3.2 治疗原则
继发性青光眼的治疗应根据其发病原因而采用不同的方法。迅速降低眼压，以减少高眼压对角膜内皮细胞和视神经的损害为基本原则。在全身局部降眼压的同时，尽早明确青光眼的病因，作出相应处理，即瞳孔阻滞者扩瞳甚至行虹膜周切;虹膜前粘者及时行虹膜分离术;术前炎症反应重者继续加强抗炎;排斥反应出现后加强抗排斥反应治疗;激素性青光眼则应立即停用激素，改用其它免疫抑制剂。
PKP术后继发性青光眼药物治疗效果较好，通常采用传统的β.肾上腺素受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂。对无心肺功能病变的患者噻吗心胺眼液可长期应用。
药物治疗不能控制的高眼压采用滤过性手术加上抗代谢药物，或者是眼内植入物引流术，可取得较好的效果。但是滤过性手术仍可因持续炎症纤维增生致使滤过失败，眼内植入物引流术主要危险在于低眼压、浅前房。而睫状体冷凝因患者个体差异较大，术后眼压变化大且冷冻量不易掌握。过量的冷冻可导致低眼压、葡萄膜炎、眼球萎缩等，故对于眼部条件差的难治性青光眼可采用接触性二极管睫状体光凝术，该手术简单易行、安全有效，可重复进行[5] 。
[参考文献]
[1]林跃生，陈家祺，董立平.穿透性角膜移植术后青光眼34例分析[J].中国实用眼科杂志，1994，12:464.466.
[2]谢立信，史伟云，刘敬，等.穿透性角膜移植术后继发性青光眼的临床分析[J].中华眼科杂志，2000，36:116.118.
[3]袁志兰，于焱，袁南荣.部分穿透性角膜移植术后继发性青光眼的临床分析[J].中国实用眼科杂志，1999，17:565.567.
[4]史伟云，谢立信，董晓光.穿透性角膜移植术后环胞霉素A与皮质类固醇的合理应用[J].中国实用眼科杂志，2000，18:18.20.
[5]王荣光，戴红蕾，邹留河.二极管激光经巩膜睫状体光凝术治疗穿透性角膜移植术后难治性青光眼的疗效观察[J].眼科，2003，12:81.84.
(1.重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆 400016;2.重庆医科大学应用技术学院眼科，重庆 400050)
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