医院获得性肺炎280例分析
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[摘要]目的 明确医院获得性肺炎(HAP)易患因素，为HAP提供有效防治手段。 方法 对确诊为HAP的280例患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 HAP最常见的基础病为慢性支气管炎、肺气肿和肺心病(25.4%);恶性肿瘤(14.6%);心血管疾病(13.6%);脑血管疾病(12.1%)等。老年人、抵抗力低下、不合理使用抗生素、住院时间长、反复接受有创操作、免疫抑制剂应用指征较宽等是主要的诱发因素。 结论 尽量减少诱发因素及提高病原学诊断水平，是合理治疗HAP的关键。
[关键词] 医院获得性肺炎;细菌;抗生素
医院获得性肺炎(HAP)是最常见的医院感染类型，病死率高，发生率1.3%～3.4%。作者对1998年7月～2003年6月在本院发生的280例HAP进行调查分析，以了解HAP的危险因素、病原学特点和预后，旨在为HAP的防治提供有力依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取1998年7月～2003年6月在本院住院确诊为HAP的患者280例，其中男201例，女79例。年龄0.5～89岁，平均(67.1±10.9)岁。≥60岁者250例(89.3%)，2～59岁者28例(10.0%)，≤1岁者2例(0.7%)。
1.2 诊断标准
按中华医学会呼吸系病分会制定的标准[1] 进行诊断。
1.3 实验室检查
患者连续留取2次晨痰，无菌一次性痰杯盛装，30min内送细菌培养室进行培养。采用羊血琼脂为培养基，按常规培养并用微生物自动分析仪行菌种鉴定，所有分离到的致病菌作药敏分析。
最后对HAP的发病率、病死率及标本阳性率进行统计分析。
2 结 果
2.1 基础疾病及转归
确诊为HAP的患者，基础疾病及转归情况见表1。表1 280例HAP患者原发基础疾病及转归(略)
2.2 抗生素使用情况
在280例HAP患者中，HAP前使用抗生素的有274例，占HAP患者的97.9%，平均使用抗生素(2.8±1.6)种，使用抗生素时间(19.2±14.8)d。使用抗生素种数越多，HAP患者感染率越高，详见表2。表2 抗生素使用种数、时间与HAP发生率的关系(略)
2.3 住院天数和预后情况
280例HAP患者住院时间为5～623d，平均(55.6±26.2)d，且住院时间越长病死率越高，详见表3。 表3 住院时间与HAP病死率的关系(略)
2.4 细菌培养结果
本组280例HAP患者中仅140例行痰培养，痰标本送检率仅43.1%。培养出病原菌173株，其中真菌87株(50.3%)，革兰阴性杆菌55株(31.8%)，革兰阳性菌31株(17.9%)。
2.5 有创操作及免疫抑制剂的应用
本组280例HAP病例中行气管切开11例次，麻醉插管8例次，氧疗262例次，外科手术46例次，各种穿刺31例次，化疗40例次，使用激素46例次。
3 讨 论
HAP是发病率较高的医院感染类型。在我国，2001年6月全国医院感染监测网对193所医院感染现患率调查的107496例住院患者中，有1892例次发生HAP，发病率为1.76%，占所有医院感染的31.5%，居各类医院感染之首[2] 。对本组280例HAP患者的调查表明以下几点。
3.1 HAP与年龄构成有关
本组HAP患者的平均年龄为(67.1±10.9)岁，病死率为24.3%，与国外文献[3] 报道相似。患者年龄越大越易发生HAP，病死率也越高。这与老年患者体内免疫水平低下、呼吸道防御能力进行性下降有关。
3.2 HAP与基础疾病有关[4]
本组HAP患者均有1种以上基础疾病，如肺心病、恶性肿瘤、糖尿病等，且全身情况差，并与多脏器功能障碍等合并存在。患者免疫机制处于极低水平，部分病症患者发生HAP时可无明显症状，如无明显发热、痰咳不出、周围血象改变不明显或无改变，因此在出现原发病治疗无效或一般情况差时要仔细行胸部听诊及X线检查以得到早期诊断。
3.3 不合理使用抗生素是诱发HAP的重要因素
HAP的产生可能因广谱抗生素的广泛应用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，从而导致耐药菌株繁殖。住院患者抗生素平均使用率美国为20%～30%[5] ，而我国超过50%。本组280例HAP患者中的97.9%发生HAP前均使用广谱抗生素，且疗程长，HAP 前使用2种以上抗生素者占71.2%，其中不乏预防性用药，有不合理配伍现象存在。调查中还发现在没有得到药敏结果之前盲目频繁更换抗生素而导致细菌耐药性增高，这是发生HAP的重要因素。
本组HAP患者真菌感染率高可能与下列因素有关:(1)患者年龄≥60岁者占89.3%;(2)滥用广谱抗生素致菌群失调;(3)长期输注高浓度葡萄糖液体有助于真菌生长[6] 。
3.4 住院时间长增加HAP机会
本组调查表明HAP患者住院时间越长感染的机会就越多，病死率越高。这可能和长期住院患者卧床时间长易引起坠积性肺炎、营养相对较差、抵抗力下降以及接触病原菌机会较多有关。
3.5 侵袭性操作及免疫抑制剂的应用
病人在诊治过程中使用侵袭性操作，如呼吸诊疗器械、氧疗、手术、各种穿刺、化疗、使用激素等均是发生HAP的重要诱因。接受气管插管或气管切开形成开放性气道，破坏了会厌部的屏障作用，致使空气中各种微生物无阻碍地进入下呼吸道，由此可引起HAP。同时因气管切开或插管使呼吸道的分泌物清除只有通过气管内吸引，如无菌操作不严格，气管吸引可导致细菌进入呼吸道引起HAP。患者行手术、各种穿刺时由于疼痛原因不敢咳嗽，排痰不畅也是HAP的主要原因之一。化疗及激素等免疫抑制剂的应用使机体免疫力下降也会诱发HAP。
综上所述，临床医生如能清楚地认识到HAP的易患及诱发因素，并适当地加以控制，重视HAP的防治，则可能降低HAP的患病率及病死率。
[参考文献]
[1]中华医学会呼吸系病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22:201.
[2]吴安华，任南，文细毛，等.193所医院医院感染现患率调查分析[J].中华医院感染学杂志，2002，8:561.563.
[3]WEND R D.Hospital.acquired pneumonia of the current state of art for prevention and control[J].Eur J Chin Microbial Infect Dis，1989，8:56.63.
[4]邓毅书，李曙芳，李海峰.240例老年患者医院获得性肺炎临床分析[J].广东医学，2003，24:1244.1245.
[5]王枢群，张邦燮.医院感染学[M].重庆:科学技术文献出版社重庆分社，1990.118.
[6]叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2001.74.
(云南省第三人民医院，云南昆明 650011)
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