城市医院与社区卫生服务机构互动模式构建及其意义
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[摘要]目的 探讨以双向转诊为主要内容的城市大医院与社区卫生服务机构之间的互动模式。 方法 在卫生主管部门组织协调下，由医院和社区卫生服务机构根据双方需求共同讨论后确定网络、互动内容、互动方式和流程。 结果 4年中与城内18个社区卫生服务中心(站)建立了互动关系，实现双向转诊807次;开发了社区互动软件，并在因特网上实现互动195次。 结论 以双向转诊为主要内容的互动模式能有效利用现存的医疗卫生资源，提高社区卫生服务水平和达到“小病放心在社区、大病顺利进医院”的目的;基于因特网的互动方式是可行的，应加以进一步的开发和完善。
[关键词] 社区卫生服务机构;互动;双向转诊
“构建以社区卫生服务为基础的新型卫生服务体系”(《中共中央国务院关于医疗卫生改革与发展的决定》，中发1997年3号)是我国卫生体制改革中一项战略性任务，是人民群众获得基本医疗和预防保健服务的根本保证。近10年来，在各级政府的重视和政策支持下，在卫生主管部门的组织下，在基层卫生机构医疗卫生人员努力下，城市社区卫生服务组织和网络体系基本形成，在社区预防、保健、健康教育等方面取得了一定的成效。由于社区卫生服务机构医疗技术和力量普遍薄弱等原因，目前尚未形式“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，使现有的医疗卫生资源不能得到合理、经济、高效的利用，一定程度上影响医疗卫生体制改革的成效。作者所在医院的全科医学中心，2001年提出了城市大医院与社区卫生服务机构互动的构想，并就互动模式和运行进行了实践和探讨。
1 目 的
(1)在城市一定区域内的大医院与社区卫生服务机构之间，实现以双向转诊为主要内容的互动，使区域内的医疗卫生资源得到合理、经济、高效的利用。(2)通过互动，使社区居民“小病放心在社区，大病顺利进医院，康复及时回社区”。(3)搭建一个计算机网络联接的互动平台，为大医院与社区卫生机构的互动提供
一个方便、快捷、高效和连续服务的通道。
2 方 法
2.1 构建互动的组织网络
根据省、市社区卫生服务机构规划，通过与区域内卫生主管部门沟通，构建以医院全科医学中心为枢纽，以医院相关部门、相关科室(专科)和相关专家为一端，医院周边若干个社区卫生服务中心(站)为另一端的互动网络。
2.2 确定互动内容
确定的互动内容包括双向转诊、人员互动、技术(设备)和服务互动、合作健康教育、义诊、全科医生和护士培训班等。
2.3 建立互动的计算机网络平台
根据互动内容的要求，选择了上海金仕达卫宁医疗信息有限公司的社区卫生服务网络版软件，并以该软件的个人健康档案为基础，开发了双向转诊、疾病会诊、预约检查、预约门诊、出诊请求等互动模块。计算机网络平台的结构以Internet交换为中心展开设计。整个网络以数据交换服务器为枢纽，形成互联互通的网络结构。医院数据交换中心网络接入采用Internet平台，根据条件不同，医院与社区卫生服务中心(站)接入采用以ADSL.VPN(PPTP.IPSec)或PSTN.VPN等方法进行接入。
2.4 计算机网络平台互动流程
社区卫生服务机构将互动信息(内容)通过互动网络上传给医院，医院全科医学中心接受信息，并根据要求进行组织安排;全科医学中心将安排计划，包括时间、地点、方式，通过互动网络下传给社区卫生服务机构。
3 运行工作的初步实践
2001年10月开始，医院与周边18个社区卫生服务中心先后建立了互动关系，其中8个社区卫生服务中心由卫生局与医院签约建立互动关系，其他由社区卫生服务中心与医院全科医学中心建立互动关系。
3.1 开展以双向转诊为主要内容的互动工作
3.1.1 服务对象互动
通过电话约定、双向转诊或单向转诊的形式，由家庭或社区转入我院的病人807例，其中危重病人87例，慢性病人540例，择期手术病人180例。807例中医院下转564例，其中住院后通过互动网络转回社区卫生服务机构康复的407例。
3.1.2 医务人员互动
5年中医院定期派专家到各个社区卫生服务机构巡诊980次，专家下社区或病人家庭会诊58次，组织社区医生和护士上医院参加专科查房124人次，接受医院短期临床和医技培训18人。3.1.3 技术(设备)和服务互动 互动网络中的社区卫生服务机构向医院免费租用心电图机、B超机、吸痰器、氧气瓶200多次，有偿租用理疗和康复等设备320多次。为方便社区病人进行特殊检查，社区医生开具特殊检查申请单后，病人通过互动网络预约，可以直接上医院进行检查。互动网络的病人在医院就诊后，一般性检查项目大多回社区卫生服务机构进行。
3.1.4 合作开展健康教育和义诊
先后与互动网络中的15个社区卫生服务机构联合举行专家义诊13次，开展健康教育32次。
3.1.5 合作开办全科医生和护士培训班
近3年来，与互动网络内3个区的卫生主管部门和医院合作举办全科医生和全科护士培训班4次，共有900人接受培训。
3.2 计算机网络平台互动模式的实现
从2004年初开始进行在计算机网络平台上互动工作的实践。7个月中共实施双向转诊195次，其中社区转医院(上转)86次(预约检查42次、预约门诊33次、预约住院11次)，出诊请求12次，住院病人转回社区(下转)康复12人次。
3.2.1 人员培训
每个互动网络点(社区卫生服务机 构)选派1～2名社区医生，由软件公司技术员操作培训，内容包括个人健康档案的建立方法、信息上传与接受等。经过1周的培训，全部人员都能掌握并正确操作。
3.2.2 信息传输和接受
根据互动信息内容和要求，在接受和传输上分实时和定时2种形式。对出诊请求、急病转诊或会诊，实行24h实时接受和传输，在传输时辅以手机或电话同步通知;对预约检查、预约门诊和住院等，实行定时接受和传输。运行半年，共传输和接受互动信息194次，其中实时传输46次，定时传输148次。194次中首次传输失败后进行二次传输37次。实时传输到医院的25条信息，全科医学中心值班医师均在15min内处理后回复到社区卫生服务机构;定时传输到医院的74条信息在2～36h回复到社区卫生服务机构。
4 讨 论
双向转诊是社区卫生服务的重要工作之一，危重和疑难病人及时转往上级医院是保障医疗安全的需要，康复病人转往社区是合理使用卫生资源的重要措施[1] 。目前我国双向转诊运作不尽人意，社区转医院多，医院转社区少，原因除转诊标准难以确定、转诊程序不明确和渠道不通畅外，很重要的是各级医疗机构受利益驱动，缺乏有效的制约机制[1] 。互动概念的提出有利于增加社区卫生服务机构和大医院两方面的积极性，使目前主要以单向转诊变为真正意义上的双向转诊。
尽管我国城市社区卫生服务已经全面开展起来，但多数病人就医仍然选择到大中医院，选择社区医院的比例仅占1.4左右[2] 。让社区居民“小病在社区”，重要的是要提高社区居民和病人对社区医生和社区卫生服务的认可程度。我们通过定期派专家到社区巡诊、深入社区进行健康讲座、与社区卫生服务机构共同进行义诊等互动活动，提高了社区居民对社区卫生服务工作的认可程度。互动有利于“大病顺利进医院”，解决目前大医院看病难、住院难、危重病人院前得不到合理处置和转运、入院后得不到及时救治的现象。在我们的互动网络中，凡遇危重病人，家属或社区医生会首先与医院全科医学中心联系。根据具体情况，全科医学中心医师或者及时赶到现场进行抢救，或者指导家属请求“110”。在病人到达医院急诊科时，全科医学中心医师会与家属一起，直接向急诊医师介绍病情，配合救治。对慢性病人就诊、会诊、住院和手术，大多通过全科医学中心进行组织和安排。这些措施的落实，保证了互动网络病人真正做到了“大病顺利进医院”。
目前我国社区卫生服务机构普遍存在医技人员年龄偏大、知识结构老化、学历和职称偏低的现象[3～5] ，互动是提高社区卫生服务机构人员医疗技术和水平的有效途径。我们互动网络中的社区医生和护士在互动中通过专家下社区巡诊指导、上医院参加专家查房以及定期上医院急诊科和相关科室进行短程实习，普遍感到自己的临床知识和技术在不断得到提高，对处理社区常见病和多发病更加得心应手。
目前基层医院病人少，病床空置现象严重，而医院“大专家”大部分时间在看常见病，使我国有限的医疗卫生资源没有得到充分和合理应用。互动是充分和合理利用城市有限医疗卫生资源的需要。我院在实行互动工作后，多数医师能将一些常见病、特别是慢性病患者引导回社区进行治疗，同时将接近康复的住院病人、长期压床病人动员回社区卫生服务机构继续治疗和康复。保证了不同医疗机构服务功能上的区别和资源的合理使用。
基于网络平台的医院与社区卫生服务机构互动工作，现行计算机网络技术是可行的，但对社区卫生服务来说还属于一项前瞻性的工作，需要必要的设备投入、人员的培训、网络信息经费的支持等。因此，这项工作的开展，必须由区域内的医院作主导，并提供技术上支撑，同时需要卫生主管部门的支持、组织和协调。基于网络平台的医院与社区卫生服务机构互动工作的开展，将使不同医疗卫生服务机构的知识、信息、技术、人员和病人等资源得到合理利用和共享，同时对社区卫生服务发展具有一定的促进和推动作用。
[参考文献]
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[2]张宇，肖十力，张拓红，等.社区卫生服务机构与医院双向转诊实现途径和管理办法的研究[J].中国全科医学，2002，5:123.12.
[3]肖纯怡，程晓明.全科医生队伍建设与全科医学教育现状分析[J].中国全科医学，2003，6:642.
[4]蓝绍颖，庄勋，朱湘竹，等.江苏省社区卫生服务卫生人力资源评价[J].中国全科医学，2003，6:646.
[5]张全金，汪早立，陈迎春，等.湖北省城市居民对社区卫生服务卫生需求意愿及影响因素分析[J].中国全科医学，2003，6:486.
(1.东南大学附属中大医院全科医学中心，江苏南京 210009;2.东南大学附属中大医院信息科，江苏南京 210009)
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