我国支气管哮喘防治中值得重视的几个问题
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[关键词] 支气管哮喘;防治;GINA
近年来，在各级领导的关心、支持和中华医学会呼吸病学会哮喘学组的组织、指导下，我国支气管哮喘的防治工作取得了长足的进步，收到了明显的成效。但是在新的一年到来之际回顾过去的工作，发现我国支气管哮喘的防治工作中还存在一些值得重视的问题。现提出来与同道们讨论。
1 我国支气管哮喘的防治尚未得到应有的重视
1.1 支气管哮喘的危害被低估
2002年《全球哮喘防治创议》(GINA)中估计全世界支气管哮喘患者的总数约为1亿5千万，而2003年版的GINA则估计全世界支气管哮喘患者的总数约为3亿。当然，这绝不是在这一年中新发生的哮喘患者增加了1亿5千万，而是说明支气管哮喘的危害被我们低估了。有必要强调的是，仅仅从患者人数还不足以反映出这种疾病的危害。因为支气管哮喘是一种累及所有年龄组的、反复发作的慢性疾病。有的患者从刚出生1个月直到老年，数十年间都在遭受哮喘病的折磨。支气管哮喘不仅可因反复发作而并发阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至可引起呼吸衰竭和循环衰竭而导致患者死亡，由于哮喘导致猝死的病例也屡见报道。
1.2 大多数哮喘病患者尚未得到正确、合理的防治
2000年在亚洲、欧洲和美国进行的一项独立哮喘流行病学调查结果显示，迄今为止，全世界大多数哮喘病患者尚未得到符合GINA要求的正确、合理的预防和治疗，约半数哮喘患者仍在遭受疾病带来的痛苦与折磨。该调查结果显示，亚洲的状况不如欧美。根据亚太地区哮喘现状研究调查(Asthma Insight&Reality in Asia Pacific，AIRIAP)结果，在亚洲被调查的8个国家和地区中，中国哮喘患者的状况不容乐观:(1)在过去4周中，51%的患者曾有过咳嗽、喘息、呼吸困难和胸闷症状，43%的患者因夜喘而影响睡眠，33%的患者在运动或体力活动时发生哮喘症状;(2)仅有16%的患者认为可以针对哮喘的根本病因进行治疗;(3)目前仅有6%的患者使用吸入糖皮质激素治疗哮喘;(4)仅有16%的患者听说过峰流速仪，仅有2%的患者拥有峰流速仪;(5)仅有15%的患者有医师为其制定的长期治疗计划;(6)仅有16%的患者曾有医师或护士为其作过吸入气雾剂的演示，仅有2%的患者定期预约回访医师。特别需要提出的两点，一是上述结果不仅低于欧洲和美国的调查结果，有不少指标还低于东南亚国家和亚洲被调查国家和地区的平均水平;二是我国仅北京、上海和广州等3个大城市接受了这次调查。如果对我国广大中小城市和农村哮喘患者进行调查，显然连上述水平也达不到!
1.3 支气管哮喘的防治工作尚未得到有关部门的足够重视
近几年来，我国政府已经开始重视糖尿病、高血压等慢性病的防治工作，并在各级卫生部门设立了专门的机构领导、管理慢性病的防治工作，但遗憾的是，至今尚未把支气管哮喘列为“需要积极防治的常见慢性病”的范围。因此，尽管在每年的“世界哮喘日”，全国各地广大医护人员和有关媒体和厂家都自发地开展了形式多样的群防群治的科普宣传活动，但相比而言，各级卫生部门给予的关心程度和支持力度均有待于进一步提高和加强。
2 全国范围内成人支气管哮喘的流行病学调查应尽早开展
迄今为止，我国成年人群中支气管哮喘的发病率尚未明了。虽然曾经发表过一些局部的、小范围的支气管哮喘的流行病学调查(流调)资料，但是由于流调的规模不大，方法不尽相同，也不同步，所获得的结果相差较大，难以比较。在国外学者绘制的全球哮喘发病率的地图上，我们国家这一大块地区还是空白。尽管我国从事成人哮喘诊治的医护人员的数量和技术力量均不比儿科差，但是相比而言，我国成人哮喘的流调工作比不上儿童哮喘。由于基本的流调资料对于制定切实可行的防治哮喘计划是必不可少的，因此，在全国范围内开展一项设计合理、可行的支气管哮喘的流行病学调查，显然是十分重要的。当然，由于我国幅员辽阔，人口众多，要作好这项工作也面临许多技术上、人力上和资金上的困难。不过，只要我们认识到这项任务的重要性，精心组织、广泛发动，充分发挥广大医护人员的积极性和主人翁精神，就一定可以作好这件事。而这项任务的完成，必将大大推动我国支气管哮喘的防治工作。
3 GINA的推广缺乏广度与深度
GINA是目前国际上公认的防治支气管哮喘的指南。自从1995年1月首次发表GINA以来，现在恰好是10年!这10年中，全球支气管哮喘的防治工作有了长足的进步。
3.1 关于健康教育
支气管哮喘患者与家属们的健康教育工作受到了广泛的重视。通过“哮喘之家”、“哮喘俱乐部”、“哮喘夏令营”等形式教育哮喘患者及其家属是防治哮喘的好方法，已经使不少哮喘患者受益。我们“南京地区哮喘之家”已经建立了7年，举办了15次大型义诊、咨询活动，受到了广大哮喘患者和家属、广大医护人员和社会各界的好评。但是，如何进一步深入、持久、广泛地把这项工作做好，让更多的哮喘患者受益，达到GINA要求的控制哮喘的目标?确实任重而道远。
3.2 吸入疗法
吸入疗法是给予平喘药物的理想途径，具有所需药物剂量小，作用直接、迅速，作用强而全身副作用小等优点。但是，目前临床应用最广泛的压力型定量手控气雾剂(pMDI)装置存在吸入到下呼吸道的药物少(仅10%左右)、鼻咽部沉积药物多、局部不良反应多和操作较为困难等缺点。因此，积极地研制、开发新型吸入装置十分重要。新近开发出的使用方便、对吸气流速要求低的干粉吸入装置包括准纳器(Accuhaler.Diskus)、都保(Turbohaler)、自动吸入器(Autohaler)和低阻力吸入器(Low resistance inhaler)等。此外，近年来β2 受体激动剂(LABA)、抗胆碱药和糖皮质激素溶液单独或联合雾化吸入治疗急性哮喘发作，也成为内科和儿 科、急诊室和病房开展的常规疗法，取得了较为理想的疗效。但是，我们的调查发现，经过十年对GINA的宣传和推广，许多基层和农村医院或诊所中，尚未应用吸入疗法治疗哮喘。他们仍然以口服药为主，遇到急性哮喘发作就经静脉推注氨茶碱。
3.3 吸入糖皮质激素及吸入激素和长效LABA的联合疗法
2002年发表的GINA修订版，对1998年的GINA作了不少修改。其中最重要的修改是对联合应用吸入型糖皮质激素和长效LABA疗法的推荐。在1995年版和1998年版的GINA中强调了吸入型糖皮质激素在慢性哮喘长期治疗中的首选地位和吸入LABA在缓解哮喘症状中的首选地位。主张对于吸入低剂量糖皮质激素疗效不理想的哮喘患者增加吸入激素剂量。而在2002年和2003年版本的GINA中则明确提出，对于中、重度持续哮喘患者，应首先选择联合应用吸入型糖皮质激素和长效LABA的疗法。这是基于多项前瞻性、大样本随机双盲平行对照试验的临床研究结果提出的。因为这种联合吸入疗法的临床疗效不仅优于单独应用吸入型糖皮质激素和单独应用LABA，而且优于吸入激素与缓释茶碱或白三烯调节剂的联合治疗，也优于加倍剂量吸入型糖皮质激素的治疗。这种联合治疗方案比其他联合治疗哮喘方案更为安全。不少实验室研究资料也从分子、细胞水平证实，吸入型糖皮质激素与吸入LABA具有互补和协同治疗哮喘作用。可是，最新的市场调查资料显示，除了少数大城市外，这种新的治疗方法的推广还是相当缓慢的。
综上所述，GINA问世后的十年，成绩不小，但仍然存在着缺乏广度和深度的问题。
4 建立简易的诊断支气管哮喘的方法
目前临床医师们主要根据支气管哮喘的3项临床特点和肺功能检测指标作出支气管哮喘的诊断:(1)反复发作性气喘，以夜间和凌晨多见或症状“日轻夜重”，部分患者的症状具有季节性，即在春秋季节变换时易于发病;(2)发病时喉头有吹哨子样的喘鸣音，或病历中曾有肺部听诊听到两肺有哮鸣音的记录;(3)临床症状和哮鸣音可以自行缓解或经平喘药物治疗后迅速消失———即所谓具有“可逆性”。
肺通气功能检查是诊断支气管哮喘的一项重要指标。常用的2项肺功能指标分别为第一秒用力肺活量(FEV1)和最大呼气流速(PEF)。
在今年的美国胸腔疾病学会(ATS)的年会上，国外学者Bateman教授介绍了一种支气管哮喘的简易诊断方法:30秒哮喘测试———在门诊让患者在30s内回答下列5个简单的问题，如果其中1个答案为“是”，便可考虑将该患者诊断为支气管哮喘:(1)1周内需要吸入兰色气雾剂的次数是否>4次?(2)1周内有咳嗽、喘息症状的天数是否≥4天?(3)是否在夜间被憋醒?(4)过去3个月内是否因哮喘而影响活动?(5)过去3个月内是否因哮喘而误工或误学?
当然，为了进一步确定哮喘的诊断和判断其病情的严重程度，有条件者应做上述肺功能测定。根据每一个哮喘患者的病情给予不同的治疗方案，其中绝大多数患者的哮喘症状是可以良好控制或完全控制的。
5 进一步深入研究支气管哮喘的发病机制
进一步深入研究支气管哮喘的发病机制是我们面临的另一项重要任务。毋庸置疑，以嗜酸粒细胞为主的气道炎症学说的建立，给哮喘病的治疗学带来了革命性的进步。使我们认识到哮喘症状和气道高反应性的内在病理生理学基础，以及长期应用抗炎药物的重要性。但是，支气管哮喘的发病机制极其复杂，单用炎症学说难以完全解释，遗传、心理、感染等因素也参与发病;除了嗜酸粒细胞外，Th1.Th2失衡、抗原递呈细胞(APC，尤其是树突状细胞)、肥大细胞和中性粒细胞等也参与哮喘的发病过程。哮喘患者的“气道结构重塑”愈来愈受到重视，但是究竟从什么时间开始发生这种病理改变，其与气道炎症之间有何联系仍未明了。“卫生假说”对于认识支气管哮喘的发病机制和解释为何西方发达国家支气管哮喘和其他变态反应疾病明显高于发展中国家和地区的现象提供了一定的理论依据， 但是其确切的内涵尚待进一步研究。
6 建立和完善适合我国国情的防治哮喘指南
我国广大医护工作者虽然有丰富的诊治支气管哮喘的经验，但是，由于缺乏与国际接轨的循证医学研究资料，在GINA引用的资料中很少来自我国。我们在制定和修改我国支气管哮喘防治指南时，也只能基本照搬新版GINA。然而，由于用药习惯和经济基础的不同，GINA所推荐的防治哮喘方案中并非都适合我国。上述情况也是造成GINA在我国难以贯彻的原因之一。因此，在中华医学会呼吸病学分会的哮喘学组的领导组织下，根据我国国情，有针对性地在全国范围内开展几项多中心的随机、双盲、平行对照的临床研究所获得的临床循证医学研究资料，不仅有助于建立和完善适合我国国情的防治哮喘指南，也可以提高我国在全球支气管哮喘研究领域的学术地位。
中医中药是一个伟大的宝库，中西医结合是诊治支气管哮喘的一个重要手段。应用现代医学理论和技术，研究中医中药在支气管哮喘诊治中的作用，可以避免照搬西方医学、永远跟在洋人后面的局面。当然，中医+西医不等于中西医结合，中药+西药也不等于中西医结合，如何将两种医学体系融会贯通，使之成为一个新的医学体系，是一个艰巨的任务，但这也是有效防治支气管哮喘的希望所在。这是我们责无旁贷的。
最近，我国中华医学会呼吸病学分会新成立的哮喘学组将要召开工作会议，对今后几年来要做的工作进行讨论、作出安排。我们有理由期待着这次会议的圆满成功，期待着我国成人哮喘防治工作新的开始。
[作者简介] 殷凯生(1946-)，男，江苏镇江人，主任医师，教授。
(南京医科大学第一附属医院呼吸科，江苏南京 210029)
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