腹腔镜手术治疗卵巢囊肿300例临床分析
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[摘要]目的 评价腹腔镜治疗卵巢囊肿的疗效。 方法 比较腹腔镜手术治疗卵巢囊肿300例(观察组)和开腹术180例(对照组)的治疗效果及并发症。 结果 观察组仅1例因恶性变中转开腹，其余均在腹腔镜下完成。观察组与对照组相比，术中出血量、住院时间及术后恢复工作时间等有显著性差异(P<0.05)。 结论 改进腹腔镜手术技巧，可拓宽腹腔镜手术指征，并发症的发生与腹盆腔手术史及术者经验有关。
[关键词] 腹腔镜;卵巢囊肿;并发症
随着妇科腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已成为治疗卵巢囊肿的首选方式。我院近年采用腹腔镜手术治疗卵巢囊肿300例，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年3月～2004年4月在我院行腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的300例为观察组，选取1999年3月～2002年4月在我院行开腹手术治疗卵巢囊肿的180例为对照组。所选病例中卵巢囊肿直径为5～24cm，两组患者年龄、孕产次、手术史、囊肿体积等比较，差异均无显著性(P>0.05)
1.2 方法
观察组采用德国艾克曼公司生产的电视腹腔镜及器械，所有患者均在全麻下进行手术。气腹压力维持在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，腹壁行三个穿刺点，根据患者的年龄、生育要求、卵巢囊肿的性质及大小分别行囊肿剔除或附件切除术。对于巨大卵巢囊肿(囊肿直径大于10cm)，先用接上负压吸引管的Veress气腹针(有利于避免囊内液溢出)于腹壁脐耻之间穿刺入卵巢囊肿内，吸出部分囊内液，待囊肿缩小至脐下3cm，即于脐上缘置镜，直视下剔除抑或切除附件。对于较难取出的标本(如畸胎瘤或较大的标本)，有性生活史的患者可于后穹窿用10mm圆锥Trocar穿刺，通过Trocar套管放置已消毒有密封口的胶袋入盆腔，将标本置入胶袋内，然后用10mm的抓钳钳住胶袋口一角，于后穹窿将Trocar和胶袋口的一角同时拉出，再顺势拉出整个袋口，于胶袋内吸出囊内液，在胶袋内牵拉出完整标本组织，避免囊内液污染盆腔及阴道，检查后穹隆穿刺口，如有活动性出血则给予缝合，若无出血可不予以缝合。对照组患者均采用连续硬膜外麻醉，按常规开腹手术进行。两组患者术后根据病情预防性应用抗生素1～4d，观察组术后6h拔除尿管，对照组术后24h拔除尿管。
1.3 统计学方法
数据采用ˉx±s表示，组间比较采用t检验和χ2 检验，P<0.05示差异有显著性意义。
2 结 果
2.1 两组患者术中及术后情况
观察组1例因术中发现为恶性变中转开腹，行卵巢恶性肿瘤细胞减灭术;1例因盆腔粘连分离时损伤小肠，将右下腹穿刺口延长3cm作小切口，提出破损处小肠，修补小肠创口，术后24h肛门排气，预后良好;299例在腹腔镜下完成手术，其中248例行卵巢囊肿剔除术，51例行附件切除术。对照组121例行囊肿剔除术，59例行附件切除术。两组手术时间无显著性差异(P>0.05)，术中出血量、术后体温观察组低于对照组(P<0.05)，术后肛门排气时间、术后住院天数、术后恢复工作时间等观察组均比对照组短(P<0.05)。见表1、2。表1 两组患者术中情况的比较(略)表2 两组患者术后情况的比值(略)
2.2 术后病理结果
观察组:成熟畸胎瘤67例，巧克力囊肿95例，浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤3例，卵巢冠囊肿30例，单纯性囊肿60例，黄体囊肿11例，炎性包块26例，卵巢甲状腺囊肿1例，浆液性囊性癌1例。对照组:成熟畸胎瘤35例，巧克力囊肿68例，浆液性囊肿15例，黏液性囊肿6例，卵巢冠囊肿25例，炎性包块21例，单纯性囊肿10例。
2.3 手术并发症
观察组发生并发症3例(占1%)，其中伤口感染、小肠损伤以及晚期输尿管瘘各1例;对照组发生并发症2例，均为伤口感染，2组并发症发生率无显著性差异(P>0.05)。
3 讨 论
3.1 腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的优越性
绝大多数卵巢囊肿属于良性病变，腹腔镜微创技术的应用可使患者避免不必要的开腹手术，有学者提出腹腔镜手术是治疗妇科良性肿瘤的首选方式[1] 。我们认同这一观点，本组资料的结果显示，腹腔镜手术治疗卵巢囊肿与开腹手术相比有损伤小、痛苦少、疤痕轻、出血少、术后恢复快、术后住院时间短、恢复工作时间早等优点。尤其是腹腔镜下囊肿剔除术，达到治疗目的同时又保留了卵巢功能。此外手术技巧的改进，也拓宽了腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的指征。观察组有4例巨大卵巢囊肿(直径18～24cm)，原属腹腔镜手术的相对禁忌，我们先用Veress针经皮吸出部分囊液，使囊肿缩小位于脐下3cm，再置镜行囊肿剔除或附件切除。既往限制腹腔镜卵巢囊肿手术的另一个主要原因是组织标本取出困难，尤其是畸胎瘤，从腹壁取物既费时又易导致囊壁破裂污染腹腔。本研究中部分病例改由后穹窿穿刺取物，不但缩短了手术的时间，也减少了囊内液溢出而致盆腔污染的发生率。本组无一例出现因后穹窿穿刺取物所致的上行性感染。
3.2 腹腔镜手术适应证的选择
卵巢囊肿是否选用镜下手术仍然存有争议[2] ，因 为术前不能完全确定囊肿性质，若为恶性术中可能破裂引起扩散。但文献[3]报道腹腔镜术中发现肿瘤恶性的几率很低，为0.65%～0.4%，本组恶性肿瘤仅占0.1%，这主要依赖于术前完善的检查评估。观察组1例恶性病变者术前未查肿瘤标记物，术中发现恶性变即中转开腹，行肿瘤细胞减灭术。其后我们吸取教训，完善各项检查(包括患者年龄、盆腔检查、常规作卵巢肿瘤血清标记物Ca.125、Ca.199、AFP等，并作B超检查)，实行严格的术前评估，尽量避免恶性病变者施行腹腔镜手术。合理地选择适应证能提高手术的成功率。
3.3 腹腔镜手术所致并发症原因分析和防范
观察组发生并发症3例，其中损伤性并发症2例(均有既往手术史)，占1%，分析显示并发症与既往手术史、盆腔粘连及器械残留的消毒剂有关，更重要的是与术者经验及操作的熟练程度有很大关系。本组1例伤口感染，是在开展镜下手术初期，因器械残留消毒剂未洗净造成穿刺口化学性炎症反复感染不愈合;1例输尿管瘘是因内膜异位盆腔粘连，分离粘连时单极电凝盆腔出血点损伤输尿管，术中未及时发现，至术后3周出现腹水，经检查确诊为输尿管瘘，后行输尿管膀胱吻合术治愈;1例小肠损伤是由于患者有两次盆腹腔手术史，盆腔粘连较严重，术者缺乏经验，分离粘连时引起小肠破裂，破裂口约1.5cm，但因及时发现即延长下腹穿刺切口3cm，提出破损的小肠，予以缝合，使患者预后良好。以下几点经验可供同行参考:(1)器械残留消毒剂须经严格清洗以避免伤口炎症;(2)粘连分离的创面止血尤其是处于盆壁输尿管行走部位时，电凝止血要十分谨慎，尽量少用单极电凝;(3)分离粘连要掌握解剖结构，可行锐性分离，尽可能避免向肠管处分离，术中及时发现手术损伤并合理处置也是防止并发症及改善预后的关键[4] 。
[参考文献]
[1]郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19:641.642.
[2]黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学[M].广州:广东科技出版社，2002.100.
[3]WENZL R，LEHNER R，HUSSLEIN P，et al.Laparoscopic sur-gery in cases of ovarian malignancies:an Austria wide surgery[J].Gynecol Oncol，1996，63:58.
[4]冷金花，郎景和，刘珠凤，等.腹腔镜手术并发症相关因素分析[J].现代妇产科进展，2002，11:430.433.
(广州铁路中心医院妇产科，广东广州 510080)
[作者简介] 何力(1960-)，女，江西南昌人，副主任医师。
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