重症心脏瓣膜病外科手术治疗53例临床分析
 |
| 第1页 |
参见附件(174KB，2页)。
[摘要]目的 总结重症心脏瓣膜病手术治疗经验。 方法 对53例重症心脏瓣膜病患者外科手术治疗的临床资料进行回顾性分析。 结果 术后早期死亡2例，死亡率3.8%;发生并发症22例，并发症发生率41.5%。术后随访心胸比(C.T)、左室舒张末期前后径(LVD)、左房收缩末期前后径(LAS)均较前缩小，术后心功能较前明显改善。 结论 充分的术前准备、良好的心肌保护、保留二尖瓣装置、彻底纠正三尖瓣返流及严密的术后监护是提高手术疗效的关键。
[关键词] 重症心脏瓣膜病;瓣膜置换术;临床分析
重症心脏瓣膜病导致患者全身生理功能严重紊乱，生命器官继发损害明显，且术前不易完全纠正，手术后并发症发生率及死亡率均较高。国内外报道重症心脏瓣膜病的病死率为9%～14%[1] 。我院自2002年4月以来共施行重症瓣膜手术53例，占同期瓣膜手术37%，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组中男27例，女26例;年龄最小22岁，最大77岁，平均48.6岁;心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级33例，Ⅳ级17例;合并房颤49例，感染性心内膜炎9例，高血压26例，冠心病5例;8例为二次手术患者。心电图(ECG)和超声心动图(UCG)提示左心室肥厚20例，双心室肥厚26例。术前X线胸片显示心胸比例平均为0.7。中、重度肺动脉高压38例，UCG显示左室舒张末期前后径(LVD)平均(62.4±13.8)mm，其中大于70mm30例，左房收缩末期前后径(LAS)平均(69.2±10.4)mm，左室射血分数(LVEF)平均(41±8)%。
1.2 手术方法
全组均采用胸部正中切口，全麻，浅低温体外循环。对8例二次手术者和3例因高血压病引起升主动脉扩张壁薄患者作股动脉插管。阻断升主动脉后，经主动脉根部灌注，或主动脉切开后以4∶1含血停搏液直接灌注左、右冠状动脉;双瓣置换术中经冠状静脉窦持续逆灌，置左心引流管，采用膜式或鼓泡氧合器。本组行二尖瓣置换术(MVR)17例，二尖瓣成形术(MVP)1例，主动脉置换术(AVR)7例，双瓣置换术(DVR)28例，采用间断或连续缝合置换瓣膜。同期行三尖瓣成形术(TVP)30例，三尖瓣置换术(TVR)2例。其中在MVR和DVR中保留后瓣28例，保留全瓣2例。对70岁以上患者选用生物瓣膜，机械瓣多选用双叶瓣。同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)5例，其顺序是先施行远端冠状动脉桥支吻合，再行心内瓣膜置换术，心脏复跳后行桥支与升主动脉近端的吻合。
2 结 果
术后气管插管时间4～72h，住ICU时间2～7d，术后开胸止血4例。并发低心排综合征6例，肺部感染5例，肝肾功能不全7例，脑部并发症1例，瓣周漏1例，顽固性心包积液2例，并发症发生率为41.5%(22.53)。死于低心排综合征和脑出血各1例，死亡率为3.8%(2.53)。术后随访复查心胸比例明显缩小，UGG示:LVD、LAS均较前缩小。术后心功能恢复良好，Ⅰ级5例，Ⅱ级40例，Ⅲ级8例;多数患者术后半年恢复轻工作。
3 讨 论
重症心脏瓣膜病患者由于多瓣膜受损时间长，心脏处于高负荷、超耗能状态，心肌细胞大批衰竭，有些变化呈不可逆状态，手术死亡率较高，故属于高危病例。目前尚无统一的重症心脏瓣膜病的诊断标准[2] 。我们结合有关报道，执行如下标准:(1)全心扩大，心胸比例大于0.7;(2)左室扩大，LVD大于70mm或LVD小于40mm;(3)心功能Ⅲ～Ⅳ级;(4)重度肺动脉高压;(5)左室肥厚，双室肥厚，房颤者合并心房血栓;(6)瓣膜病变合并心内膜炎内科控制无效;(7)再次手术或急诊手术;(8)心源性恶液质;(9)合并冠心病需同期行CABG[3] 。本组病例均符合重症心脏瓣膜病诊断，因此，我们注重围术期综合治疗，特别是术前强心、利尿、扩血管药物治疗和营养支持。营养支持可改善患者一般状态及脏器功能，提高心肌收缩力、免疫力和手术耐受性。术后早期营养支持可降低低心排综合征发生及其严重程度。对合并肺动脉高压的患者，术前可应用前列腺素E，必要时行右心导管检查，了解肺动脉高压程度，若为阻力型重度肺动脉高压则禁忌手术。对于50岁以上患者常规行冠脉造影术，如合并有冠心病，须同期行CABG，心脏复跳后行桥支与升主动脉近端的吻合可缩短心肌缺血时间，更能取得良好的术后效果。术中常规经房间隔放置左房测压管，术中及术后可根据左房压(LAP)、中心静脉压(CVP)了解心功能及容量负荷，指导治疗。
二尖瓣瓣下结构是左心室重要的解剖结构，对维持左心室收缩功能起着十分重要的作用[4] 。在二尖瓣手术中通过保留二尖瓣前叶、后叶等瓣下结构维持二尖瓣组合结构的完整性，有利于术后左心室功能的恢复，并提高临床效果。有研究[5] 表明，保留瓣下结构的二尖瓣置换术(MVRP)不但可改进术后左心室收缩功能，同样有改善右心室功能作用;MVRP术后患者的LVEDD和LVESD均明显减小，低心排综合征的发生明显减少，从而降低围术期死亡率和致残。也有报道认为，MVRP降低围术期死亡率和致残率不明显，但是能明显提高患者的5年生存率及生活质量。我们选择瓣环增大、瓣叶和瓣下结构改变尚可的患者行保留后瓣或保留全瓣的二尖瓣置换术，均收到良好的效果。有研究[6] 认为，二尖瓣装置保留与否及保留多少应根据UCG检查左室腔的大小、二尖瓣病例类型、程度轻重等具体情况综合判断而定。主动脉瓣尽量置换较大型号，必要时扩大瓣环，减小跨瓣压差，减轻心脏负荷。在双瓣置换手术中，两瓣膜之间相差2个号码者疗效明显。
对于中度以上三尖瓣关闭不全者须同时作出处理，以改善右心室功能。三尖瓣病变一般为继发于二尖瓣病变的功能性关闭不全，多可采用TVP治疗。本组30例同期行TVP，采用的术式有DeVega法、Kay氏成形术、心包条加固环缩术，均收到良好的效果。如术中见三尖瓣发育差或病变重致成形效果不良者，施行TVR可能是更好的选择[7] 。本组2例因三尖瓣病变严重而无法成形，果断行TVR，术后恢复顺利。 重症心脏瓣膜病手术疗效的提高及死亡率降低还有赖于良好的心肌保护。含血高钾停搏液温—冷—温顺序灌注，可使心肌细胞内充分合成并储备高能磷酸盐，使心肌高能磷酸盐储备超过心脏复跳后的能量消耗，减少再灌注损伤[8] 。本组应用4∶1含血高钾停搏液，温—冷—温顺序灌注，经右上肺静脉或经右房房间隔切口放置左心引流管，取得了良好的心肌保护效果。
本组所有患者术后均应用正性肌力药物多巴胺6～10μg·kg-1 ·min-1 ，部分合并使用多巴酚丁胺5～10μg·kg-1 ·min-1 ，常规使用硝普钠0.5～2.0μg·kg-1 ·min
-1 减轻心脏后负荷。强心扩血管药物维持1周左右，并逐渐减量，过渡至口服药物。术后加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，适当延长呼吸机通气时间。本组患者术后均使用呼吸末正压通气(PEEP)。严格控制晶体入量，根据中心静脉压(CVP)、左房压(LVP)调整出入量，保持尿量1.0ml·kg-1 ·(1h)-1 以上，注意电解质、酸碱平衡。胸管引流减少后即可开始低强度抗凝治疗。
我们认为，充分评估手术风险，改进手术方案，经过精细的围术期处理，重症心脏瓣膜病手术也可以取得良好的效果。
[参考文献]
[1]张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2000.291.293.
[2]李新荣，陈红卫，王宏山，等.重症心脏瓣膜病手术治疗总结[J].临床医学，2000，20:8.9.
[3]柳克晔，陈英淳，尤斌，等.重症风湿性心脏病瓣膜关闭不全的围手术期处理[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19:25.27.
[4]HANSEN D E，SARRIS GE，NICZYPORUK MA，et al.Physiologic role of the mitral apparatus in left venteicular regional mechanics，contraction synergy，and global systolic performance[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1989，97:521.533.
[5]LILLIHEI CW.New ideas and their acceptance[J].J Heart Valve Dis，1995，48:107.111.
[6]庾华东，陶凉，朱晓东，等.重症心脏瓣膜病的外科治疗[J].海南医学，2002，13:1.2.
[7]肖学钧，张镜芳，吴若彬，等.左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科处理[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19:260.262.
[8]龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社，2004.472.484.
(1.江苏南通瑞慈医院心脏中心，江苏南通 226010;2.东南大学附属中大医院心胸外科，江苏南京 210009;3.首都医科大学附属北京安贞医院心外科，北京 100029)
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(174KB，2页)。