39例胫骨Ｐｉｌｏｎ骨折手术疗效分析
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[摘要]目的 探讨胫骨Pilon骨折手术治疗的有效方法。 方法 手术治疗39例单侧胫骨Pilon骨折，其中8例开放性骨折行急诊手术，另31例伤后至手术时间为1～27d。根据Rüedi和Allgower分型，Ⅱ型24例、Ⅲ型15例。29例行切开复位钢板内固定，10例行有限切开固定并辅以石膏托外固定。 结果 术后随访14～48个月，平均31个月。采用Ma-zur评分系统评估疗效，优24例，良5例，可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差5例(Ⅱ型2例、Ⅲ型3例)。术后发生切口感染3例，1例为开放性骨折出现表浅感染，2例为局部软组织坏死后继发感染;骨折延迟愈合2例;关节退行性变7例，其中2例出现较严重的踝关节内翻;关节僵硬9例。 结论 影响胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素有骨折类型、治疗方式、胫骨关节面的复位质量和手术时机的选择、腓骨骨折的复位和固定、移植骨的填充及钢板支撑固定等因素，必要时可延期手术。
[关键词] Pilon骨折;骨折固定术;腓骨骨折
Pilon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，其发生率约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的7%～10%[1] ，常合并腓骨骨折。近年来随着建筑业和交通业的发展，高空坠落伤、交通事故伤不断增多，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折发生率也随之增加。该损伤骨折类型复杂，特别是骨折粉碎且合并软组织损伤者，术后并发症多，治疗效果差。1998年1月至2003年12月，我院手术治疗单侧胫骨Pilon骨折39例，其中10例发生伤口并发症、关节退行性变及关节僵硬。作者对手术疗效进行回顾性分析，以探讨胫骨Pilon骨折手术治疗的有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组39例，男28例，女11例;年龄18～65岁，平均38.5岁。左侧25例，右侧14例;开放性骨折8例，闭合性骨折31例;坠落伤12例，交通伤15例，砸伤7例，其它损伤5例。
1.2 骨折类型根据Rüedi和Allgower分型标准[2] :Ⅱ型24例，Ⅲ型15例;26例伴腓骨骨折。合并伤:跟骨骨折3例，楔骨、趾骨、距骨、腰椎骨折各1例，同侧胫腓骨上段骨折1例。
1.3 手术方法
8例开放性骨折均行急诊手术，其中3例行清创复位有限内固定结合外固定支架固定。31例闭合性骨折的患者，伤后至接受手术治疗的时间为1～72d;部分肿胀严重的先以石膏固定或行跟骨牵引，抬高患肢并使用甘露醇等药物促进肿胀消退，伤后至接受手术治疗的时间为10d左右。术前常规摄患肢踝关节正侧位X线片，并根据需要行CT的三维重建或摄对侧踝关节正侧位X线片，了解骨折块大小及移位情况，制定手术方案。26例伴发腓骨骨折者，20例腓骨骨折线位于下胫腓联合以上，其中15例腓骨行1.3管形或重建钢板固定;6例腓骨骨折线位于下胫腓联合以下，未予处理。胫骨骨折需内固定治疗者，则根据骨折类型选择合适的内固定物。其中Rüedi和AllgowerⅡ型24例中，4例行螺钉内固定后辅以石膏外固定，1例加压钢板固定后辅以石膏外固定，19例行解剖钢板内固定;Rüedi和AllgowerⅢ型15例中，5例行解剖钢板内固定后辅以石膏外固定，3例开放性骨折急诊手术行清创复位有限内固定结合外固定支架固定，其余单纯行解剖钢板内固定。
1.4 术后处理
术后2～3周开始行踝关节不负重功能锻炼，术后每个月摄踝关节正侧位X线片，以了解骨折愈合情况，以便进行负重功能锻炼，同时通过X线片观察踝关节的退变情况。术后2～3个月拆除石膏和外固定支架。
2 结 果
根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统[3] ，从疼痛、步态、功能方面评定优(92～100分，无肿痛，步态、活动均正常)，良(87～91分，轻度肿痛，步态正常，活动度为正常的3.4)，可(65～86分，活动时疼痛，活动度为正常的1.2，步态正常，需服用非甾体类抗炎药)，差(<65分，有行走或静息痛，活动度仅为正常的1.2，跛行，踝关节肿胀)。本组术后随访14～48个月，平均31个月。结果为优24例、良5例、可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)、差5例(Ⅱ型2例、Ⅲ型3例)，总优良率74.4%。术后发生切口感染3例，1例为开放性骨折出现表浅感染，经伤口换药后愈合，另2例为局部软组织坏死后继发感染，后期行旋转皮瓣覆盖;骨折延迟愈合2例;7例患者(均为Ⅲ型)发生踝关节创伤性关节炎，其中2例为胫骨内侧关节面粉碎、压缩严重者，后期出现内翻畸形及创伤性关节炎，5例患者因手术复位后关节面欠平整而发生创伤性关节炎;9例患者因骨折端固定不牢固，关节不能早期活动，出现关节僵硬。
3 讨 论
Pilon骨折是复杂的胫骨下端骨折，其典型特征是干骺端存在不同程度的压缩。干骺端的压缩粉碎性骨折，常因不稳定、原发性关节软骨损伤以及永久性关节面不平整导致预后不良。骨折的类型主要取决于两种暴力:轴向压缩暴力与旋转剪切暴力，两种暴力同时作用时会引起关节面的移位、压缩及干骺端的粉碎性骨折，常导致轴向对线不良。85%的Pilon骨折合并腓骨骨折[2] ，本组26例，占66.7%。这通常是由外翻剪切暴力所致，常导致外侧关节面的损伤与外翻畸形，开放性Pilon骨折常合并外翻畸形;若腓骨完整则表明是由内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻成角。影响Pilon骨折手术疗效的因素有以下几种。
3.1 骨折类型
骨折类型是影响预后的最主要因素，其严重程度不仅直接反映关节面的骨折情况，而且也间接反映周围软组织的损伤情况。Rüedi和Allgower分型是描述Pilon骨折常用的分型系统，本组采用该系统进行分类，Ⅱ型24例中疗效可3例、差2例，Ⅲ型15例中疗效可2例、差3例，说明骨折严重的患者预后差。另外合并足部骨折的5例患者Mazur评分较低。由此我们认为足部的合并伤也会影响到胫骨Pilon骨折的治疗 效果。
3.2 治疗方式
治疗方式的选择会直接影响到Pilon骨折的治疗效果，这其中包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括各种形式的骨牵引与石膏外固定，这两种治疗手段都是通过韧带关节囊的整复作用使骨折块复位而维持胫骨力线，然而，非手术治疗指征为无移位骨折或全身情况较差的患者，或作为手术治疗前暂时的辅助手段。由于干骺端的骨缺损与粉碎性骨折，通常易发生再移位，同时因石膏外固定限制关节活动，最终导致关节僵硬与骨营养不良。然而严重的粉碎与压缩性骨折，骨折块通常没有与关节囊相连，骨牵引不能使骨折块复位，同时骨牵引会增加已压缩干骺端的空隙，若不植骨，很难愈合，可能会导致肢体的缩短或成角。本组31例闭合性骨折的患者中10例先予石膏固定或行跟骨牵引，并使用甘露醇等药物促进肿胀消退，伤后至接受手术治疗的时间10d左右。
3.3 胫骨关节面的复位质量
Babis等认为切开复位内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折满意度仅为40%～50%，因此认为切开复位内固定只适用于低能量损伤的骨折[1] 。Egol认为切开复位内固定整复关节面，干骺端植骨，可为功能恢复提供前提，同时用钢板坚强内固定，术后踝关节行早期功能锻炼，可减少或延缓骨性关节炎的发生[1] 。Rüedi和Allgower最早提出Pilon骨折重建的4个原则[1] :恢复肢体长度、重建干骺端、植骨、连接骨干与干骺端。我们认为，为提高Pilon骨折的治疗效果，应重视两个方面，即增加骨折端复位质量和减小软组织损伤，过多地强调骨折端的解剖复位，忽视对软组织的保护，会增加伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染的发生率，造成总体优良率下降;为避免软组织并发症，采用外固定治疗，则复位质量难以保证，易出现成角畸形。本组7例患者因骨折块对位欠佳，关节面欠平整而影响疗效。造成复位不佳的原因有:(1)骨折为粉碎性，多个骨折块较难达到准确的解剖对位;(2)胫骨干骺端有明显的压缩，手术中缺乏明显的复位标志，术中难以辨别骨折块的解剖关系。我们的体会是此时可先复位腓骨，胫骨外侧关节面可随腓骨的复位而恢复至正常解剖位置。
3.4 手术时机
Pilon骨折多为高能量损伤，有50%～60%伴有不同程度的软组织损伤[4] ，如伤口开放、皮肤挫伤和张力性水泡等。正确选择手术时机，最大限度地保护软组织，减少局部并发症是保证胫骨Pilon骨折治疗效果的重要措施之一。Varela等报道Pilon骨折后水泡的发生率为29.4%[1] ，若软组织水肿明显，皮肤水泡形成，则需推迟手术。因此，作者主张若手术部位有血性水泡则不宜手术，直至水泡消失、表皮愈合，但开放性骨折与出现骨筋膜间室综合征的患者除外。手术应选择在软组织愈合与肿胀开始消退时，一般需要7～10d。本组除急诊手术外，伤后1～5d内手术的2例闭合性骨折患者均出现了伤口愈合问题，主要原因是当时软组织水肿明显，虽然皮肤水泡尚未形成，但皮肤、皮下组织、肌肉均有挫伤，表明骨折周围血供有破坏，在此阶段行切开复位内固定，会进一步加重软组织的损伤。在水肿发生时行手术治疗会使伤口闭合困难，增加伤口皮肤坏死率和感染率[4] 。若手术推迟超过3周，则肉芽组织出现，血肿机化，骨端吸收，手术操作较为困难，很难行解剖复位，远期疗效不佳。本组有3例患者因合并内脏或其他损伤，分别在伤后17、21、27d行手术治疗，因术中难以辨认骨折块的解剖关系而不能达到关节面的解剖复位。因此，我们认为对软组织损伤严重的胫骨Pilon骨折，伤后7～10d，待软组织条件好转后再行胫骨骨折复位内固定，可以减少软组织并发症。
3.5 固定方式
关于使用有限内固定结合外固定支架固定的疗效，有学者认为治疗效果最差[5] 。我们在治疗过程中体会到，对于关节面有较大骨折块且同时干骺端有严重粉碎性骨折者，使用有限内固定结合外固定支架固定后可通过韧带整复作用而复位;该方法应用在有污染的开放性骨折病人既便于换药，又可避免切开复位内固定产生的并发症，如创口裂开、感染、骨髓炎等。本组有3例开放性骨折，急诊手术行清创复位有限内固定结合外固定支架固定，治疗效果良好，未出现其他并发症。
3.6 腓骨骨折的复位与固定
目前腓骨是否需要行复位与内固定存在较大争议，有人[1] 认为腓骨粉碎性骨折很难解剖复位，并影响到胫骨远侧干骺端与关节面的重建，其次是腓骨的坚强固定可能引起外翻畸形并与胫骨分离，导致延迟愈合。我们在治疗伴有腓骨骨折的胫骨Pilon骨折中，体会到腓骨的固定非常重要。腓骨复位固定有利于恢复肢体的解剖学长度，同时可利用下胫腓韧带对胫骨骨 折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到部分复位。本组20例腓骨骨折线位于下胫腓联合以上者中，5例术前移位不明显而未行腓骨固定，结果因术中腓骨骨折移位而影响了胫骨关节面整复，导致复位质量下降。所以，在治疗伴有腓骨骨折的胫骨Pilon骨折时应先进行腓骨的复位及固定。
3.7 移植骨填充
Pilon骨折干骺端均有不同程度压缩，尤其Ⅲ型骨折干骺端压缩更为严重，复位后多存在明显的骨缺损，在没有植骨填充情况下，常出现延迟愈合或畸形。本组4例骨折未行植骨，结果2例出现延迟愈合，2例胫骨内侧关节面粉碎、压缩严重，后期出现内翻畸形及创伤性关节炎。所以，我们认为对胫骨干骺端存在压缩的胫骨Pilon骨折，复位后必须植骨，以增加复位后骨折端的稳定性，促进骨折愈合。对胫骨内侧有压缩的病例进行内侧三叶草钢板支撑固定;对胫骨外侧有压缩且伴有腓骨骨折，而胫骨内侧骨皮质无压缩的病例，在腓骨复位或修复下胫腓韧带，整复关节面后，胫骨外侧可以选用解剖钢板固定。
总之，Pilon骨折治疗困难，骨折类型是影响预后的最直接因素，但治疗的方法对患者的预后同样也起着关键作用。术前必须充分评估骨折类型及软组织损伤情况，选择合适的手术时机，必要时将手术延期，待肿胀消退后再行手术。这样不仅可以降低围手术期并发症(复位欠佳，内固定欠坚强和软组织坏死、感染)，而且可以降低晚期并发症(关节僵硬和创伤性关节炎)的发生率。
[参考文献]
[1]吴泉州，蒋盛旦，徐荣明.胫骨Pilon骨折[J].骨与关节损伤杂志，2004，19:646.648.
[2]卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社，2001.2009.2011.
[3]MAZUR J M，SCHWARTZ E，SIMON S R.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:964.975.
[4]张建国，林枫松，尹双波，等.胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志，2004，24:46.47.
[5]陈仲，杨洪昌，吴兆翔，等.68例Pilon骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2004，20:308.309.
(马鞍山市人民医院骨科，安徽马鞍山 243000)
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