螺旋ＣＴ在下腔静脉癌栓诊断与鉴别诊断中的价值
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[摘要]目的 评估螺旋CT对下腔静脉癌栓诊断与鉴别诊断的价值。 方法 回顾性分析临床证实的8例肝癌伴下腔静脉癌栓形成及42例良性病变患者的CT征象。 结果 8例下腔静脉癌栓患者的下腔静脉内均有不同形状的充盈缺损，在平扫与增强相应层面的下腔静脉时形态无明显改变;42例非肝癌病例中有35例下腔静脉出现假性充盈缺损，但该部位血管直径增强扫描较平扫明显增粗，且延迟扫描缺损消失。 结论 螺旋CT对下腔静脉癌栓诊断有重要价值，可以区别假性充盈缺损。
[关键词] 下腔静脉癌栓;螺旋CT;充盈缺损
肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，据报道其中1.67%的晚期肝癌累及下腔静脉[1] 。判断下腔静脉有无癌栓形成不仅对病变确诊有较大意义，而且对患者治疗方案的选择及预后判断亦有重要价值。螺旋CT由于扫描速度快，使肝脏的三期增强扫描成为可能[2，3] ，但同时会出现静脉期血液与造影剂混合不均匀引起的假性充盈缺损，给诊断带来困难。作者回顾分析了8例肝癌伴下腔静腔癌栓形成的CT征象，旨在总结下腔静脉癌栓的CT表现及其与假性充盈缺损的鉴别。
1 资料和方法
1.1 资料
本组50例，其中男26例，女24例，年龄25～62岁，平均42岁。临床表现为右上腹疼痛8例，黄疸5例，上腹不适32例，纳差12例。其中肝癌8例，6例做了CT引导下经皮细针穿刺活检证实。非肝癌组病变为海绵状血管瘤16例，肝囊肿8例，肝局灶性结节再生6例，局灶性脂肪浸润5例，肝脓肿3例，肝囊腺瘤2例，脂肪瘤1例，CALOLⅠ型1例。
1.2 影像学方法
所有病例均做腹部平扫加三期增强扫描，机器为GE产CT.E，层厚10mm，螺距1.2，管电压140kV，管电流200mA，造影剂用Nemoton高压注射器从肘静脉注入，注射速率为2.5～3.0ml·s-1 ，总量为80～100ml，造影剂量按病人体重计算(1.5ml·kg-1 )。动脉期、静脉期、延迟期时间分别为22、60、300s。
2 结 果
2.1 肝原发病灶表现
8例肝细胞性肝癌均见块状低密度影，7例病灶中心有坏死，病灶位于右肝7例、左肝1例，行三期增强扫描6例表现为较典型的快进快出特征，另2例病灶主要在门脉期开始强化，延迟期仍有强化。
2.2 下腔静脉表现
8例肝癌患者中下腔静脉均表现为不同形状的充盈缺损，其中缺损为中央型3例、一侧型2例、花边状不规则2例、受侵血管呈线状1例，边缘不光整类似锯齿状，癌栓形成的腔静脉直径无明显变化，1例癌栓在动脉期有轻度强化。右肝静脉未显影6例，左肝静脉和中肝静脉未显影各2例，门静脉主干6例充盈缺损，左右分支4例同时未显影，右支单独不显影2例，左支单独不显影1例。2例奇静脉扩张，4例有动脉期门静脉肝静脉提前显影。非肝癌组42例中35例下腔静脉均有假性充盈缺损，增强后下腔静脉较平扫增粗，以前后径增加明显，延迟扫描缺损消失。
3 讨 论
肝癌的影像学表现已经研究得比较深入，即平扫时表现为低密度的软组织肿块，中心常有坏死，团注增强后动脉期明显增强，门脉期呈低密度改变。还有继发性变化如静脉、胆管内肿瘤浸润，肝内及淋巴结转移等。螺旋CT三期增强扫描弥补了一般动态扫描的缺陷[2，3] ，可以诊断大部分典型肝癌病灶。但对一些主要由门静脉供血的肝癌诊断仍较棘手。正确判断下腔静脉有无癌栓对不典型肝癌及不典型肝脏良性病变鉴别有一定意义。
肝癌肿瘤血管分两类，一为局部正常血管，其构成主干，二为肿瘤新生血管，其不能区分动静脉，仅由一层内皮细胞构成，肿瘤极易穿透转移[4] 。其中，门静脉小分支最常累及，尸检表明有70%病例累及，肝静脉受累患者中约2.3的病例癌栓沿肝静脉侵入下腔静脉，并可沿下腔静脉侵入右心房。如果血管腔完全堵塞则出现回流障碍，即Budd.chiari综合征，患者表现为下肢和腹部水肿，CT表现为静脉不显影。本组病例未出现下腔静脉完全堵塞。下腔静脉起于第4、5腰椎间隙水平，由左右髂总静脉汇合而成，向上行于脊柱右前方，肝左、肝中、肝右静脉汇合成肝静脉后注入其内，经膈肌腔静脉孔处入纵隔，进入右房后下部。所以晚期肝癌常通过肝静脉等途径侵犯到下腔静脉。
本组有4例肝静脉和门静脉提前在动脉期显影，原因是肝癌引起了动静脉瘘，这是肝癌的重要征象[5，6] 。门静脉癌栓在DSA上显示部分由肝动脉供血[7] ，而本组中1例癌栓在动脉期也有轻度强化，CT值增加在10HU左右，考虑该例癌栓发生在肝段下腔静脉，可能血供与门静脉癌栓类似。另有1例下腔静脉充盈缺损24h内延长了5cm，考虑为癌栓下方血流受阻，血栓形成所致。
肝脏增强效果主要受对比剂剂量、浓度、注射速度影响，本组50例患者每例造影剂总量80～100ml，速率2.5～3.0ml·s-1 ，一般为1.5ml·kg-1 ，肝硬化患者在此基础上适当增加，增强效果较理想，与王敏杰等[8] 报道一致。由于扫描时造影剂在血液内混合不均匀和血管汇入口涡流存在，因此经常出现假性充盈缺损，本组病例为83%，特别是在肾静脉汇入口，由于血流量较大，出现该现象频率较高。以前一般建议对同一部位行重复扫描来进行鉴别[1] ，这样就造成球管损耗和患者X线照射剂量增加，对保护患者和节约成本不利。通过对本组病例的观察可以发现，正常血管在静脉期扫描图像上其直径比平扫时有明显增粗，主要表现为前后径的增加。而本组肝癌下腔静脉癌栓形成的静脉直径基本无改变。其原因可能为大量高渗透性造 影剂瞬间进入血液循环，引起血容量和回心血量增加。文献报道，静脉快速注入离子型造影剂短时间内血容量可增加5%～15%[9] ，非离子型造影剂虽然渗透压没有离子型造影剂高，但也比正常血浆高。而且下腔静脉管壁较薄，含平滑肌和弹力纤维较少，在血流量变化时直径会发生变化。但是癌栓侵犯的血管则顺应性差，管壁失去弹性，增强后管腔无明显变化。
本组2例奇静脉扩张为下腔静脉癌栓形成后下肢、盆腔及腹部静脉血回流不畅导致的代偿性扩张所致。
本组病例未做SSD、CTVE等图像重组，以后当做些这方面的研究。另外，笔者认为对于一些确实难以确诊，或者必须要有病理诊断的病例，可行CT引导下经皮细针穿刺活检，这样安全可靠并可取得病理学资料。
总之，注意观察肝脏内病变螺旋CT的平扫及三期增强表现，结合观察门静脉、肝静脉和下腔静脉有无充盈缺损，特别是缺损的下腔静脉直径在静脉期有无明显变化，可以正确判断下腔静脉的癌栓形成。
[参考文献]
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[9]卢光明，陈君坤.CT诊断与鉴别诊断[M].南京:东南大学出版社，1999.9.
(南京中医药大学第二附属医院影像科，江苏南京 210017)
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