22例足部皮肤严重缺损的皮瓣修复治疗
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[摘要]目的 观察应用小腿内侧逆行岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足部皮肤严重缺损的临床效果。 方法 修复足部皮肤损伤22例，其中14例应用小腿逆行岛状皮瓣、8例应用胫后动脉内踝上皮支皮瓣。 结果 22例皮瓣全部成活，供区与受区切口均得到一期愈合，随访6个月～2年，效果良好。 结论 修复足部皮肤缺损应根据创伤程度和血管蒂长度选择不同的皮瓣。应用小腿逆行岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣手术简便、安全，成活率高，适合基层医院开展。
[关键词] 足;皮肤缺损;胫后动脉;岛状皮瓣;皮支皮瓣
足背碾压伤易引起足部软组织缺损，骨、肌腱裸露，是临床常见的损伤。其组织修复及功能重建一直是骨科面临的难题。对其可供修复的皮瓣较多，但修复时多较复杂，难度大。小腿内侧逆行岛状皮瓣[1] 和胫后动脉内踝上皮支皮瓣[2，3] 已有文献报道，受上述文献的启发，我们对小腿部的胫前后血管做了尸体解剖，发现上述两种皮瓣在临床应用中各有特点，可以互补。我们于1996～2002年应用小腿逆行岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣，修复足部皮肤损伤22例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例，男16例，女6例;年龄17～65岁。损伤原因:车祸伤20例，伴足背皮肤不同程度撕脱，其中3例前足缺损;小腿下部及足踝慢性溃疡长期不愈1例;右足黑色素瘤恶变拒绝截肢1例。
1.2 手术方法
全部手术均在硬膜外阻滞麻醉下进行。彻底清创，确定创面大小范围，根据伤情设计皮瓣类型及皮瓣面积。(1)小腿逆行岛状皮瓣:自跟骨与内踝连线中点为血管蒂根部，以此部位至受区最近距离为血管蒂长度，另外一端为皮瓣下缘。依据胫后动脉的体表投影，描绘出略大于受区创面的皮瓣。先切开皮瓣后缘，直达深筋膜并锐性向前分离，达比目鱼肌及屈趾肌间隙时，透过深筋膜仔细寻找皮动脉数目及分布情况。此时如未发现皮动脉应沿血管蒂的标记线切开皮肤，显露胫后动脉。如能满足手术需求，即可切开皮瓣前缘，连接皮瓣上下端，切断、结扎皮动脉的肌支、骨膜支，皮瓣内大隐静脉及隐神经的远近端均予以切断。沿皮动脉在肌间隙内显露胫后血管、神经束。尽量多保留胫后血管系膜，将胫后动、静脉游离出，直达血管蒂根部，距皮动脉2cm处，阻断胫后动脉近端10min，观察患肢末梢及皮瓣的血液循环，如无异常可切断、结扎。将已完全游离的带血管蒂皮瓣覆盖受区，注意勿使血管蒂扭曲受压。间断缝合皮瓣，皮下置橡皮引流条。供皮区以大腿中厚皮片覆盖，术后抬高患肢并应用血管扩张药。(2)胫后动脉内踝上皮支皮瓣:胫后动脉在小腿部发出4～7支皮动脉，其中在内踝上6～7cm处发出的为内踝上皮支，动脉直径0.9～1.1cm，发出后由胫后肌与腓肠肌之间垂直穿过，进入深筋膜后上行与胫后动脉其他皮支形成广泛吻合。以胫后动脉在小腿的体表投影为轴线，以皮支发出点为皮瓣旋转点，前后达小腿前后正中线，上达膝下5cm，下达内踝上3cm。按皮瓣设计，先于皮瓣的后下缘做长约6cm的纵向切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜下直至腓肠肌与胫后肌间隙处，仔细辨认，见到胫后动脉内踝上皮支进入深筋膜后，再沿切口切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在深筋膜下由皮瓣远端向近端分离。结扎胫后动脉其他分支，仅保留内踝上皮支，即形成内踝上皮支皮瓣。
1.3 结 果
本组应用小腿逆行岛状皮瓣14例、胫后动脉内踝上皮支皮瓣8例。皮瓣面积最大18cm×8cm，最小5cm×3cm。22例皮瓣全部成活，供区与受区切口均一期愈合。随访6个月～2年，移植皮瓣感觉大部恢复，持重功能良好，无局部受压及溃疡发生。
2 讨 论
足是人体主要负重部位，一旦损伤，易引起局部软组织缺损，骨、肌腱裸露，发生感染或坏死。修复时既要考虑保留足的完整性，又要最大限度地恢复其功能，故合适的皮瓣设计很重要。
2.1 两种皮瓣的优缺点
临床上应用皮瓣修复足部软组织损伤的方法很多。我们经过尸体解剖及临床观察，小腿内侧逆行岛状皮瓣和胫后动脉内踝上皮支皮瓣均有切取范围大、手术操作简便、局部转移灵活、成活率高的特点，可修复足部任何部位的皮肤损伤，且手术不需特殊设备，适合在基层医院开展和推广。胫后动脉内踝上皮支皮瓣不牺牲下肢主要血管，对供区影响小;缺点是血管蒂较短，不能做远处转移及移植。小腿内侧逆行岛状皮瓣，血管蒂较长，但要牺牲胫后动脉，对供区会有影响。
2.2 两种皮瓣的选择
临床上选用哪种皮瓣需要根据创伤区的范围大小及供皮区的血管蒂长度来定。创伤面积大而内踝上皮支短的，应采用小腿内侧逆行岛状皮瓣;如果创伤区的范围不大，而内踝上皮支较长的，可采用胫后动脉内踝上皮支皮瓣。如果胫后动脉内踝上皮支皮瓣血管蒂的游离失败，还可以采用小腿内侧逆行岛状皮瓣来补救。
2.3 手术时注意事项据我们临床工作体会，小腿内侧逆行岛状皮瓣及血管蒂转移方式以开放阳隧道为佳。因跖管附近皮肤紧张，皮下脂肪少，皮下隧道分离困难、容积受限，通过较大皮瓣时难免会对组织牵拉和挤压，使血管蒂发生扭曲和损伤，导致手术失败。胫后动脉内踝上皮支皮瓣由于血管蒂较短和入皮点有变异的存在，手术时在切开皮瓣前缘找到并确认有皮支血管进入深筋膜后方可切取皮瓣。在设计皮瓣及缝合皮瓣时，一定要注意避免皮瓣及血管蒂受压迫，保证血管蒂有良好的供血功能。
[参考文献]
[1]文质君，陈运祥，钟世镇，等.小腿内侧逆行筋膜皮瓣修复足部创面的解剖研究及临床[J].中国临床解剖学杂志，1994，12:255.257.
[2]魏长月，郭德亮，范启甲，等.胫后动脉内踝上皮支皮瓣的临床应用[J].中国矫形外科杂志，1998，5:157.
[3]汪志明，曹杨，陈中，等.胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2003，5:107.108.
(1.郑州铁路职业技术学院医学院解剖教研室，河南郑州 450052;2.洛阳铁路医院骨科，河南洛阳 471002)
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