661例MRCP图像分析
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参见附件(265KB，4页)。
[摘要]目的 探讨磁共振胆胰管造影(MRCP)对胰、胆管疾病的临床定位、定性诊断价值。 方法 用Marconi1.5T超导型磁共振成像仪对661例疑有胰、胆管病变的患者进行常规磁共振成像(MRI)及MRCP检查。 结果 MRCP能清晰、直观、立体地显示胰、胆管的解剖结构，对胆道梗阻程度和梗阻部位的确诊率达100%。恶性梗阻性黄疸患者的肝内外胆管扩张程度明显大于良性梗阻性黄疸患者(P<0.05)。76.3%(103.135)的恶性黄疸出现“软藤征”，72.5%(50.69)的胆管癌出现“空虚征”，82.6%(19.23)的十二指肠乳头癌出现“双管征”，39.5%(15.38)的胰头癌出现特征性的“四管征”。 结论 “软藤征”、“空虚征”和“双管征”是恶性梗阻性黄疸的重要MRCP征象，“四管征”可作为胰头癌的特异性征象，“枯树枝征”是良性梗阻性黄疸的重要MRCP征象。
[关键词] 磁共振成像;胆胰管造影;梗阻性黄疸，恶性，良性
Analysis of MRCP signs on661cases
YANG Xiao-qing，WANG Sheng-qi，YANG Ai-ling，LIU Bin，CHU Cheng-feng，QIN Wei ，YANG Ming，GONG Yong-chi ，JIN Qin-di
(1.Department of Radiology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China;2.Record Room，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)
Abstract:Objective To investigate the diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)in determinating the location and nature of pancreaticobiliary duct diseases.Methods MRCP and conv-entional MR images were performed in661cases suspicious of pancreaticobiliary duct diseases on a superconductive MR scanner(Marconi medical systems Inc.Eclipse.1.5T).Results The pancreaticobiliary duct were visualized clearly and intuitionistic stereograph could be achieved with the help ofMRCP.The accuracy ofMRCP in the detec-tion of bile duct obstruction was100%.The dilatation degree of extrahepatic and intrahepatic bile duct in malignant obstructive jaundice group was significantly bigger than that in benign obstructive jaundice group(P<0.05).The vine-sign was seen in76.3%(103.135)malignant jaundice patients，the void-sign was seen in72.5%(50.69)pa-tients with bile duct carcinomas，the double-duct-sign was seen in82.6%(19.23)patients with duodenal papilla carcinomas，the specific four-duct-sign was seen in39.5%(15.38)patients with pancreatic carcinomas.Conclusion The vine-sign，void-sign and double-duct-sign are very important MRCP signs of malignant obstructive jaundice.The four-duct-sign can be regarded as a specific MRCP sign of pancreatic carcinomas.The deadwood-sign was a specific indicator in MRCP of benign obstructive jaundice.
Key words:magnetic resonance imaging;cholangiopancreatography;obstructive jaundice，malignant，benign(Modern Medical Journal，2005，33:316.320)
随着影像技术的迅速发展，胆胰疾病的诊断准确率不断提高。B超、CT、经皮经肝胆管造影(PTC)及内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)对病变的诊断都有其各自的优势。但磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振胆胰管造影(magnetic resonance cholan-giopancreatography，MRCP)技术的临床应用，为胆胰疾病提供了安全、无创、准确的检查手段。对梗阻性黄疸，MRCP有助于确定梗阻的部位、病变范围及病理性质，其敏感性为91%～100%[1，2] 。本院自2002年引进1.5T超导高场磁共振机以来，进行MRCP检查661例，取得了良好效果。作者主要分析具有重要定性诊断意义和特异性的MRCP征象，以期提高MRCP对良、恶性梗阻性黄疸的定性诊断作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年3月～2004年10月进行MRCP检查661例，其中男338例，女323例，年龄48d～86岁，平均60.5岁。其中良性病变521例，男258例，女263例，年龄48d～86岁，平均53.5岁;恶性病变140例，男80例，女60例，年龄34～86岁，平均67.5岁。临床表现主要以腹痛、黄疸和发热为主。
1.2 成像方法
Marconi medical systems Inc.Eclipse.1.5T超导MRI仪，体部包绕线圈，检查前禁食8～12h，患者取仰卧位，头先进、双臂上举，进床前进行屏气训练(吸气—呼气—屏气)，所有病例MRI常规平扫肝、胆、胰、脾，扫描序列:T1 WI，T2 WI冠状，横断位。同时均使用厚块一次成像和薄层重建两种MRCP成像方法。扫描序列使用EXPRESS序列，同时使用脂肪抑制技术以消除脂肪背景信号。所有数据采集均在一次屏气内完成。薄层扫描原始数据使用MIP(maxmal.intensity.projection)法进行二维重建。厚块一次MRCP成像参数为:TE.TR=140.4.8000ms，观察野35，翻转角90°，扫描时间8s，层厚75mm，重建矩阵337×384。薄层重建成像参数为:TE.TR=152.18246ms，观察野38，翻转角90°，扫描时间18s，层厚4mm，重建矩阵426×512。
2 结 果
2.1 疾病分类
恶性病变:胆囊、胆管癌(包括转移性肝门癌)69例，胰腺癌38例，十二指肠乳头癌23例，其他如原发性肝癌、转移性肝癌等10例，共140例。良性病变:胆管结石150例，胆囊术后综合征123例，胆囊炎.胆囊结石98例(包括Mirizzi综合征18例)，乳头旁憩室综合征49例，先天性胆管囊肿20例，慢性胰腺炎20例，胆管炎.乳头炎15例，胰胆管汇合异常4例，胰腺分裂2例，肝门部神经鞘瘤1例，胰腺创伤性胰瘘1例，其他
内科性疾病38例，共521例。661例中452例经手术、 ERCP和(或)病理证实，其他209例经多种影像学检查结合临床资料而诊断。
2.2 胆管扩张程度
本组661例病例中梗阻性黄疸556例，其中恶性梗阻性黄疸135例，良性梗阻性黄疸421例。另105例为胆囊炎、胆囊结石及非梗阻性黄疸疾病，MRCP示胆胰管无扩张。556例梗阻性黄疸病例，根据Guibaud等[3，4] 的分类法将胆管扩张分为轻、中和重度:(1)胆总管直径>7mm，仅肝外胆管扩张者为轻度，良性梗阻180例(占良性梗阻性黄疸的42.8%)，恶性梗阻0例;(2)胆总管直径>10mm，肝内胆管扩张范围<2.3为中度，良性梗阻192例(占良性梗阻性黄疸的45.6%)，恶性梗阻32例(占恶性梗阻性黄疸的23.7%);(3)胆总管直径>13mm，肝内胆管扩张范围>2.3为重度，良性梗阻49例(占良性梗阻性黄疸的11.6%)，恶性梗阻103例(占恶性梗阻黄疸的76.3%)。良性梗阻性黄疸，胆管扩张轻～中度占88.4%(372.421)，且肝外胆管扩张较肝内胆管扩张显著，肝内胆管扩张呈枯树枝状(图1～3)。而恶性梗阻性黄疸，胆管扩张均为中～重度，其中重度扩张占76.3%(103.135)，肝内外胆管扩张程度一致，肝内胆管扩张显著呈软藤状(图4)。
本组病例中72.5%(50.69)的胆管癌(胆囊癌累及胆管)出现了“空虚征”(图5，6)，82.6%(19.23)的十二指肠乳头癌出现了“双管征”(图7)，39.5%(15.38)的胰头癌，出现了典型的“四管征”(图8)。
3 讨 论
MRCP在胆胰疾病诊断中的应用价值已得到临床医师的认可[5] ，是一种新的、非侵入性的胆胰管成像技术，对梗阻性黄疸的诊断及对梗阻病变性质与部位的描述准确，对术前选择手术方案、减少手术探查的盲目性至关重要。并能充分显示自然状态下的胰胆管树的解剖形态和胆管梗阻的部位、形态、范围、性质、程度、胆管梗阻部位上、下胆管的关系及胆道多处梗阻的情况[6] 。本组661例中梗阻性黄疸556例，以下就MRCP图像中的“软藤征”、“空虚征”、“双管征”、“四管征”以及“枯树枝征”等征象在梗阻性黄疸中的诊断及鉴别诊断价值进行讨论。
3.1 软藤征
正常MRCP图像，在以肝门为中心的内2.3区域可清晰显示肝内胆管，外1.3区域的胆管一般不显示或模糊显示。当有癌肿在短期内引起胆管完全梗阻时，梗阻以上胆管均匀性重度扩张，由于胆汁淤积，肝胆总管下端见2个类圆形低信号充盈缺损，胆总管扩张，胰管正常。肝内胆管轻度扩张，见三级分支，呈枯树枝状内胆管壁仅由结缔组织和弹力纤维组成，没有慢性炎症引起的纤维化，因此肝内胆管迂曲扩张，可达肝包膜下，形似软藤样。本组有76.6%(103.135)的恶性黄疸患者出现“软藤征”，而良性黄疸仅有11.6%(49.421)出现“软藤征”。恶性黄疸病例肝内胆管扩张程度均表现为中～重度扩张，胆总管与肝内胆管的扩张程度明显大于良性梗阻者，而且在肝内分支胆管显示的程度上恶性组也明显大于良性组。因此，“软藤征”的出现高度提示着梗阻相应部位恶性肿瘤的存在。但在临床实践中也要注意，“软藤征”虽然是恶性梗阻的一个重要征象，但并不是其特异征象，少数良性梗阻如医源性胆道损伤、Mirizzi综合征和胆总管结石嵌顿在乳头部等也可出现“软藤征”。因此，在善用“软藤征”的同时要注意和一些良性病变相鉴别，断面MRI图像特别是动态增强可进一步证实MRCP的诊断。
3.2 空虚征
胆管癌MRCP上表现为胆管的突然截断、不规则狭窄或腔内充盈缺损等。我们曾在直接胆道造影如ERCP图像分析中提出“空虚征”常见于胆管癌[7] ，也同样适用于MRCP图像，表现为病变以上胆管极度扩张，肝内胆管重度扩张呈软藤样，病变以下胆管显影且正常，而病变处胆管无显影，致使病变处胆管充盈缺损呈空虚状态。因此，此征象的出现高度提示高位胆管癌的存在，同时结合常规和增强断面图像会大大提高诊断的正确性。
3.3 双管征
“双管征”和“软藤征”及“空虚征”一样也是恶性黄疸的一个重要征象，“双管征”常见于胰头癌和十二指肠乳头癌。“双管征”表现为胆总管重度扩张，胆总管末端偏心性狭窄或充盈缺损，胰管全程扩张，呈“双管征”，而且两者走行呈聚拢趋势。而胰头癌所表现的“双管征”为胆总管胰腺段截断状或鸟嘴样狭窄伴胆管左移内收成角，胰头段胰管不显示，胰体尾部胰管扩张，与扩张胆管形成“双管征”，且呈分离状态。在分析“双管征”的时候要注意和一些良性改变相鉴别，胰头的慢性炎症、纤维斑块及十二指肠乳头的炎性狭窄等也可导致双管征，此时结合断面图像和动态增强可鉴别之。另外，MRCP图像上的“双管征”和ERCP图像上的“双管征”的概念稍有不同，应予以注意。ERCP图像上的双管征是指胰头区完全梗阻时，注射造影后末端胰胆管同时显影呈双管现象，而MRCP图像上的双管征是指梗阻部位以上明显扩张的胰胆管同时显影，它直接真实地反映了胰胆管的管径，而不像ERCP可能由于注射压力的作用使得胰胆管的管径大于真实值或者由于操作者过于谨慎而低估真实管径[8] 。
3.4 四管征
“四管征”是伴随着MRCP的应用而被提出来的一个新概念[9] ，主要用来诊断胰头癌。由于浸润性生长的癌肿同时侵犯胰头内的胰管和胆管导致其中断、梗阻，梗阻以上的胰胆管由于胰液和胆汁的淤积而扩张，当对此类患者进行磁共振水成像时，近端扩张的胰胆管和梗阻端以远管径正常的末端胰胆管同时显影而出现四个各自独立的高信号管状影，故名“四管征”。虽然胰腺癌病例“四管征”的出现率不是很高，本组为39.5%，Kim等[9] 的统计也仅为36.8%，但却有着重要的临床意义，因为它意味着胰头浸润性生长的肿瘤的存在。慢性胰腺炎不会出现这种征象[9] 。所以，我们认为“四管征”可作为胰头癌的一个特异性MRCP征象。
3.5 枯树枝征
“枯树枝”征常见于良性病变所致的梗阻性黄疸。由于良性病变病程长、反复发作且常伴有肝内胆管炎，在感染和外渗胆汁的长期刺激下，小胆管壁发生不可逆的增厚，小胆管变小甚至闭锁。MRCP表现为肝内小胆管不充盈，数目减少，主支管壁硬直，且肝外胆管扩张较肝内胆管扩张显著，肝内胆管扩张呈枯树枝状。本组良性黄疸中出现“枯树枝征”88.4%(372.421)，故枯树枝征的出现高度提示为良性黄疸所致。
MRCP图像的“枯树枝征”与“软藤征”征象是良、恶性黄疸的鉴别点，“枯树枝征”的出现高度提示为良性黄疸，“软藤征”是恶性黄疸的常见征象;“空虚征”多见于高位胆管癌，“双管征”可见于胰头癌和十二指肠乳头癌，但依据胆总管与胰管汇合处的形态特点可进行鉴别，两者走行呈聚拢趋势提示乳头癌，两者呈分离状态多见于胰头癌。同时重点观察有无“四管征”的显示，“四管征”为胰头癌的一个特异性征象。此外，结合断面图像和动态增强可进一步提高诊断的正确性。
[参考文献]
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[作者简介] 杨小庆(1955-)，男，回族，宁夏银川人，教授。
(东南大学附属中大医院放射科，江苏南京 210009;2.东南大学附属中大医院病案室，江苏南京 210009)
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