原发性纵隔肿瘤的外科治疗
 |
| 第1页 |
参见附件(158KB，2页)。
[摘要]目的 探讨纵隔肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗。 方法 对132例经手术及病理确诊的纵隔肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 本组神经源性肿瘤54例(40.9%)，畸胎类肿瘤38例(28.8%)，胸腺肿瘤21例(15.9%)，良性囊肿9例(6.8%)，胸骨后甲状腺5例(3.8%)，其他肿瘤5例(3.8%)。诊断符合率为95.5%(126.132)，手术切除率为97.7%(129.132)，手术死亡率为0。 结论 原发性纵隔肿瘤诊断主要依靠临床症状和X线、CT检查;手术治疗效果良好。
[关键词] 纵隔肿瘤;诊断;手术治疗
1984年9月～2004年6月我们共收治经手术及病理证实的原发性纵隔肿瘤132例，现对其临床特点、诊断方法和外科治疗问题进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组132例中，男81例，女51例，发病年龄2～68岁，其中20～45岁的青壮年占56.8%。无症状者44例，为体检或常规胸部X线片检查时发现，占总病数的33.3%;有症状者88例，占总病数的66.7%。主要表现有胸闷(33.6%)、咳嗽(24%)、胸痛(15.6%)、气促(7.6%)。4例有脓痰和咯血，均见于畸胎类肿瘤继发感染。4例有神经症状，其中1例臂丛神经痛，3例出现Horner′s征，均系神经源肿瘤所致。21例胸腺瘤中合并重症肌无力6例，合并上腔静脉压迫综合征2例。2例前上纵隔畸胎瘤继发感染后向颈前部穿破而引起慢性瘘管。1例左纵隔海绵状血管瘤，表现为左肺门圆形块影并有胸腔积液。
1.2 影像学检查
X线片检查:神经源性肿瘤中51例位于脊柱旁后纵隔，2例在前上纵隔，1例误诊为肺肿瘤，X线片表现为圆形或椭圆形、连缘规则、密度增深而均匀的肿块，部分病例出现椎间孔扩大。胸腺肿瘤21例均显示前纵隔出现卵圆形块影，可有分叶或边缘呈毛刺状;其中1例为异位胸腺瘤，作心包充气分层摄影见分叶块影，经手术及病理检查方确诊为恶性胸腺瘤。畸胎类肿瘤多位于前纵隔，表现为阴影中有钙化或骨齿样增深影或呈囊性变。
1.3 手术治疗情况
本组采取后外侧开胸切口101例，单纯前胸切口8例，颈部切口3例，颈胸联合切口2例，横断胸骨切口1例，胸骨正中劈开切口17例。肿瘤全切除123例，姑息性切除6例，总切除率为97.7%(129.132)。剖胸探查3例。9例因瘤体侵入肺、支气管而附加肺叶切除术，8例附加心包部分切除术。全组无手术死亡。
1.4 术后病理检查
神经源性肿瘤54例，其中神经纤维瘤29例，神经鞘瘤16例，神经节细胞瘤8例，神经母细胞瘤1例;畸胎类肿瘤及囊肿38例，良性34例，恶性4例;胸腺肿瘤21例，良性17例，恶性4例;良性囊肿9例，包括支气管囊肿4例，心包囊肿3例，非特异性囊肿2例;胸骨后甲状腺肿5例;其它类型5例，包括海绵状管瘤1例、淋巴管瘤1例、淋巴肉瘤2例、纤维瘤1例。
2 讨 论
2.1 发病情况
根据文献资料[1，2] ，原发性纵隔肿瘤多数以神经源性肿瘤为首位，本组资料也表明神经源性肿瘤占40.9%，其次是畸胎类肿瘤(28.8%)。
2.2 诊断与鉴别诊断
本病的诊断主要依靠胸部X线检查和CT，两者均能满意地显示纵隔肿瘤的部位、大小、形态、性质及与周围大血管的关系。本组无临床症状的44例患者均在体检胸透、摄片时或检查其他疾病时进行胸部X线检查被发现，占33.3%(44.132)，与韦兵等报道相似[3] 。因此，定期体检对本病的早期发现和诊断有重要意义。本病大多可在术前确诊，若术前定性诊断仍有困难，选用纵隔镜、CT定位下经皮穿刺细胞学检查及核磁共振检查等方法有助于鉴别诊断。
胸部B超检查有助于囊性和实质性肿瘤的鉴别，并可进一步了解肿瘤内部结构及其与周围大血管的关系，为制定手术方案提供资料。
多数病例诊断不难，但在某些情况下术前无法做出肯定诊断[4] ，故详细询问病史极为重要。本组有6例误诊为其他疾病，其中2例囊性畸胎瘤继发感染穿破后，有排出毛发或皮脂样物病史，有助于畸胎瘤的诊断。本病需与纵隔淋巴结核、主动脉瘤、中央型肺癌、胸腔积液、右位主动脉弓等鉴别。本组术前诊断符合纵隔肿瘤者占95.5%(126.132)。
2.3 手术治疗
原发性纵隔肿瘤及囊肿多属良性，但随瘤体增大，可压迫邻近器官引起继发生性感染或恶变等，所以，除有明显手术禁忌征及对化疗和放疗敏感的恶性淋巴瘤外均需早期手术切除。
2.3.1 术前准备
多数病例术前作一般准备即可，但一些特殊病例需要考虑到术中、术后可能出现的复杂情况。(1)对气管压迫者，须注意肺部感染，麻醉选用坐位清醒插管。本组2例前上纵隔肿瘤严重压迫气管，均采用坐位清醒插管。(2)畸胎囊肿向肺部穿破者须作双腔插管，以防止术中窒息。(3)肿瘤向体表穿破感染或囊肿继发感染应及时控制炎症。
2.3.2 手术进路
选择切口以充分暴露瘤体为原则。我们认为:(1)位于中纵隔和后纵隔一侧的肿瘤，采用后外侧切口较好。(2)体积较大的前纵隔和上纵隔肿瘤，以胸骨正中劈开或横断胸骨或胸骨部分正中劈开，再向一侧胸腔延长的“L”或“J”型切口较为方便。(3) 胸骨后甲状腺肿多可经颈部切口切除。(4)位于一侧的前纵隔肿瘤，可选用单侧前胸切口。
2.3.3 术中处理
(1)如果肿瘤与肺或心包紧密粘连，并产生大量侧支循环，应连同受累肺叶、心包一并切除，这样可以减少出血。本组有9例同时作肺叶切除，8例作心包部分切除。如术前已明确肿瘤向肺穿破，应一并将肺叶切除。(2)当瘤体与重要脏器粘连紧密时，解剖务必仔细。如胸腺瘤有多数小静脉支回流至无名静脉，须耐心结扎，不能盲目剥离，以免造成出血及气栓。实质性畸胎瘤多紧密附着于胸腺下缘，分离时对周围大血管必须谨慎。(3)术中如伤及上腔静脉引起大出血则应迅速切除瘤体，扩大视野，在良好止血后进行修补。如阻断上腔静脉，则时间不宜超过5min，以免引起颅内损害。本组1例畸胎瘤在分离与上腔静脉粘连时不慎损伤引起大出血，立即手指压迫止血，迅速切除肿瘤，用无操作血管钳阻断上腔静脉，并在3min内将1cm长的破裂口修补完成，未引起任何不良后果。(4)对于巨大囊肿，可先抽吸其内容物后再分离，使视野显露清楚，操作简便，节省手术时间。(5)对于后纵隔突向椎管内的哑铃型肿瘤，应与神经外科医师合作，完成肿瘤切除手术。(6)对于手术中发现晚期恶性肿瘤或肿瘤已广泛侵犯邻近组织，不能强求手术切除，应中止手术。术手再辅以化疗、放疗等，可达到减轻症状的目的。
[参考文献]
[1]顾恺时.胸心外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1993:202.211.
[2]曾灿光，戎铁华，吴一龙，等.407例原发性纵隔肿瘤的临床分析[J].癌症，1999，18:79.81.
[3]韦兵，王元星，贺大璞，等.161例原发性纵隔肿瘤及囊肿的外科治疗[J].南华大学学报医学版，2003，31:41.43.
[4]LAURENT F，LATRABE V，LECESNE R，et al.Mediastinal mass-es:diagnoistic approach[J].Eur Radiol，1998，8:1148.1159.
(1.启东市人民医院胸外科，江苏启东 226200;2.南通大学附属医院心胸外科，江苏南通 226001)
[作者简介] 叶飞(1967-)，男，江苏启东人，主治医师。
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(158KB，2页)。