改良经皮层脑室入路切除丘脑肿瘤
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[摘要]目的 探讨提高丘脑肿瘤的切除率和减少术后并发症的手术方法。 方法 对17例丘脑肿瘤采用改良经皮层脑室入路进行显微手术切除并获得6个月至3年的随访。 结果 肿瘤全切除11除、次全切除4例、大部切除1例，无手术死亡。 结论 改良经皮层脑室入路可提高丘脑肿瘤的手术全切率和减少术后并发症。
[关键词] 丘脑肿瘤;经皮层脑室入路;手术治疗
Effects of thalamic tumor operated via the reformative transcortical transventricular approach
XU Li-quan，XU Qi-wu，XU Wei，XU Rong
(Department of Nerosurgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai200040，China)
Abstract:Objective To improve the effects of surgical treatment of thalamic tumors.Method 17cases were operated via the reformative transcortical transventricular approach and have been followed-up6to36months.Result In this group11cases of tumor were totally removed，4cases subtotal removed，1case voluminousd removed and no surgical death occured.Conclusion It is suggested that reformative transcortical transventricular approach is safe，available and effective.
Key words:thalamic tumor;transcortical transventricular approach;surgical treatment
丘脑肿瘤由于其位置深在，且邻近重要的下丘脑、内囊、中脑等重要结构，手术风险较大，手术入路的选择和改进对提高肿瘤全切率和减少术后并发症意义重大。我们自2002年1月到2005年1月采用横切皮层经脑室入路切除丘脑肿瘤17例，为评价手术效果，现对其临床资料分析如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料
本组男10例，女7例，年龄5～69岁，平均37岁，中位年龄30岁;病程2d～7个月，平均3.8个月，中位病程1.6个月;肿瘤位于丘脑前部6例，后部9例，占 据单侧整个丘脑2例。左侧9例，右侧7例，双侧1 例。
1.2 临床表现
16例缓慢起病，症状进行性加重;1例急性起病，证实为肿瘤出血。主要临床表现有:昏迷1例，头痛10例次，轻偏瘫6例次，感觉障碍4例，癫痫3例次，视力视野改变1例，失语1例，精神异常1例。
1.3 神经影像学表现
17例病人均行CT和MRI扫描检查。1例毛细胞星型细胞瘤在未增强的CT上表现为低密度，且有囊变，T1为低信号，T2显示高信号有轻度强化，边界清晰。4例2级星型细胞瘤CT均表现为实体性肿瘤，未增强的CT上显示低密度以及T1上显示低信号和T2上显示高信号，水肿不明显或缺乏，没有对比强化。2例间变型星型细胞瘤MRI扫描T1上显示低信号和T2上显示高信号，并且对邻近结构有广泛浸润，边界不清，对比强化不均匀。4例胶质母细胞瘤和1例恶性畸胎瘤表现类似，CT上显示低密度，T1低信号或混杂信号，强化不均匀，瘤周水肿广泛，其中1例伴有出血。3例生殖细胞瘤表现为实性为主的肿瘤，在CT上显示高密度，T1上呈低或混杂信号，T2上呈高或混杂信号，且有对比强化。还有2例为海绵状血管瘤，其中1例为急性丘脑出血表现，1例表现为混杂密度，边界清，MRI特征性表现为T1和T2像均呈边界清晰的持久性低信号。肿瘤直径3cm以下3例，3～5cm10例，5cm以上4例。术前有梗阻性脑积水6例，局限性脑积水3例。
1.4 手术方法
全部病人都采用开颅横切皮层经脑室入路显微手术治疗，其中经额中回横切皮层6例，经顶枕或顶间沟横切皮层11例;4例在神经导航辅助下切除。
2 结 果
2.1 手术切除率
肿瘤全切除11例，次全切除4例，大部切除1例，无手术死亡。
2.2 术后神经功能变化
术后头痛均缓解;轻偏瘫好转3例、不变2例、加重1例;感觉障碍好转3例、加重1例;出现丘脑痛1例;术后癫痫3例，其中2例术前有癫痫，1例为新发癫痫;1例失语、1例视力及视野改变的患者术后未好转。
2.3 病理类型
毛细胞型星形细胞瘤(WHO)1级1例，星形细胞瘤2级4例，间变型星型细胞瘤2例，间变型室管膜瘤1例，胶质母细胞瘤4例，生殖细胞瘤3例，恶性畸胎瘤1例，海绵状血管瘤1例。
2.4 随访
16例获得6个月至3年的随访，失访1例。术后3个月内因脑积水行脑室-腹腔分流3例，术后放疗14例，复发5例，死亡1例(为双侧丘脑胶质母细胞瘤)。
3 讨 论
3.1 丘脑肿瘤生长方式和入路选择 丘脑是中枢神经系统中最大的感觉整合中枢，有
1%～5%的脑部肿瘤发生在丘脑区域 [1-3] 。丘脑肿瘤 可以发生在任何年龄，但原发于丘脑的肿瘤以儿童较多见。本组年龄在18岁以下的8例，占47%。丘脑肿瘤的病理类型中以胶质瘤为最多见 [4-6] ，特别是星型细胞瘤，本组12例占70%。儿童青少年病例中，丘脑生殖细胞瘤占的比例较高。本组3例生殖细胞瘤均为男性，儿童2例，成人1例。丘脑肿瘤的病理类型是影响预后的最重要因素，本组复发和死亡病例均为高级别(WHO2级以上)的恶性肿瘤。丘脑肿瘤由于其不同的病理类型，它在丘脑的发生部位和生长方式并不一致。相对而言，丘脑胶质瘤常表现为特有的解剖特点，大部分丘脑低级别胶质瘤(WHO2级及以下)的生长方式以膨胀性为主，常有明显的界限，浸润较少见。好发于丘脑前上区(前核群，腹侧核群和中央部分)，其次为丘脑后结节。Yasargil
[7] 描述了丘脑肿瘤的3种生长扩张模式并进行了归类。Schmidek等 [8] 根据丘脑肿瘤的局部解剖关系进行了分类:(1)前部肿瘤，肿瘤位于Monro孔水平;(2)后部肿瘤，肿瘤占据丘脑后部和丘脑后结节;(3)侧方肿瘤;(4)肿瘤占据整个丘脑并向周围结构浸润，可累及双侧丘脑和中脑。相比之下，这种分类比较简单实用，根据影像资料就可作出判断。本组以第2类病人最多，占50%以上。其次为前部肿瘤。近10年来，显微手术器械不断进步，影像学诊断的发展及神经内窥镜、神经导航等设备的研制，为丘脑肿瘤全切除创造了客观条件。从神经解剖学来看，只有丘脑的腹外侧面联系极其重要的结构，比如内囊和下丘脑结构，其后面、中间和上面则为相对自由的地方。这种解剖特点为丘脑肿瘤的外科全切除留下了空间[9] 。根据丘脑肿瘤的特点和术者习惯选择合理的入路是手术成功的重要保证。手术入路的选择取决于肿瘤的形状、大小、生长方向，及其与正常脑组织的关系。有时也受肿瘤供血动脉的位置及多少，以及脑室扩大的影响。丘脑肿瘤手术可分为经皮层脑室入路(前入路和后入路)、经前纵裂胼胝体入路、经后纵裂胼胝体压部旁入路、经幕下小脑上入路、经外侧裂经岛叶入路及联合入路等，各种入路都有其自身的适应证和手术并发症10] 。
3.2 改良经皮层脑室入路切除丘脑肿瘤的适应证和 手术技巧
3.2.1 适应证和改良原因 皮层经脑室入路(皮层造漏或沿脑沟切开)适合大部分丘脑肿瘤的切除，特别是Schmidek等 [8] 所划分的第1、2类丘脑肿瘤，该入路选择功能相对次要的皮层切口，充分利用中枢神经系统天然的腔隙脑室来进行肿瘤切除，已为广大神经外科专家所熟悉。但我们在临床实践中体会到该入路有其局限性:(1)大部分皮层引流静脉为横向回流至上矢状窦，大多与脑沟十字相交，沿脑沟牵开皮层暴露对皮层血管的牵拉和损伤相对较大，是造成术后脑水肿的重要原因之一。(2)大部分丘脑肿瘤恶性程度较高，血供丰富，沿脑沟皮层切开对丘脑肿瘤内侧面的血供控制和暴露较困难，影响肿瘤的全切率和手术风险。(3)经皮层入路还容易诱发癫痫 [10] 。为更好地发展该入路，降低手术风险，我们在实践中尝试横切皮层经脑室切除丘脑前部和后部的肿瘤，从初步的结果来看效果较好。本组全切率和次全切率达94%(16.17)，无手术死亡。但是，横切皮层经脑室入路并不能降低癫痫的风险，本组术后3例出现癫痫，其中新发癫痫1例(1.17)。
3.2.2 手术技巧 (1)经额入路横切皮层的位置在额中回中线旁开3cm处，根据肿瘤的位置前后有各1cm的伸缩范围，但皮层切口不能超过冠状缝后，内侧可至中线，深面注意保护胼周血管。经顶枕入路横切皮层可有前后各2cm的范围，其内侧深面有重要的深部引流静脉不能损伤。(2)进入脑室后应充分吸除脑脊液，脑压下降后再前后向牵开皮层显露肿瘤，脑室底面垫好脑棉，以防血液进入脑室系统，避免引起术后脑脊液循环不畅。(3)肿瘤表面常有脉络丛或室管膜覆盖，可先行电凝后再切开进入瘤腔，前入路探查时注意观察丘纹静脉，不要逾越其外侧和下方，否则可能损伤内囊和下丘脑，引起严重后果 [10] ，但瘤内切除肿瘤时丘纹静脉并非严格界限，只要在肿瘤界面内操作即可。我们曾越过丘纹静脉1cm，并无严重并发症。(4)大部分丘脑肿瘤恶性程度较高，血供丰富，内侧面常是其血供主要来源，直接分块切除时出血汹涌，横切皮层对暴露肿瘤内侧面比较好，先于内侧面断其主要供血血管，再分块切除肿瘤，可减少术中出血量。(5)在显微镜下大多能辨认肿瘤边界，先于瘤内分块切除，待瘤体缩小，腾出空间后再处理肿瘤边界，动作要轻柔，牵拉要适 度，防止瘤周重要结构的损伤。(6)对于组织较韧或有 钙化的肿瘤，应用超声吸引器帮助碎吸肿瘤，可减少术中牵拉，降低术后反应。(7)对于边界欠清的肿瘤，在神经导航下进行操作，对提高手术的全切率和降低致残率很有帮助。本组4例在神经导航辅助下完成切除，全切3例，次全切1例，术后恢复较好。(8)对于肿瘤全切、止血彻底的病例，脑室外引流似无必要。我们认为不行外引流，对脑脊液自然循环系统的恢复有利，而且降低了术后感染的风险。但对于不能全切的病例，留置Ommya囊于脑室作外引流可帮助患者度过术后水肿反应期。
[参考文献]
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[9]STEIGER H J，GOTZ C，SCHMIA-ELAESSER R，
(复旦大学附属华山医院神经外科，上海 200040)
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