利多卡因表面麻醉联合乌拉地尔在喉显微手术中的降压作用
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[摘要]目的 观察2%利多卡因表面麻醉或(和)术中应用乌拉地尔在喉显微手术中的降压效果。 方法 60例行喉显微手术的患者随机分为3组，Ⅰ组用2%利多卡因表面麻醉，Ⅱ组静脉注射乌拉地尔，Ⅲ组为2%利多卡因表面麻醉加静脉注射乌拉地尔。记录患者T 0 (入室10min后诱导前)，T 1 (气管插管毕)，T 2 、T 3 (支撑喉镜后2、min)以及T 4 (气管拔管后)各个时点的血压(SBP、DBP)、心率(HR)，以及术中异丙酚用量、手术时间和术毕患者清醒时间。 结果 T 1 时Ⅱ组SBP较Ⅰ、Ⅲ组及T 0 高，HR较T 0 增快(P<0.05);T 2 时Ⅰ组SBP和DBP较T 0 及Ⅲ组高(P<0.01)，Ⅱ组SBP较T 0 及Ⅲ组高(P<0.05);T 3 时Ⅱ组SBP、Ⅰ组SBP和DBP均较T 0 及Ⅲ组高(P<0.01);T 4 时Ⅱ组SBP和HR较Ⅰ、Ⅲ组及T 0 高(P<0.05)。手术时间无统计学差异(P>0.05)，异丙酚用量Ⅰ组多于Ⅲ组(P<0.01)，Ⅱ组多于Ⅲ组(P<0.05);术毕清醒时间Ⅰ组比Ⅱ、Ⅲ组长(P<0.01)。 结论 2%利多卡因表面麻醉联合静脉注射乌拉地尔可以显著抑制支撑喉镜引起的心血管反应，减少异丙酚用量，并可使患者较快清醒。
[关键词] 利多卡因;乌拉地尔;支撑喉镜;喉显微手术
喉显微手术是在支撑喉镜下进行，支撑喉镜放置过程中会对咽喉部产生强烈刺激，引起心血管系统剧烈反应。本研究旨在观察2%利多卡因表面麻醉或(和)术中应用乌拉地尔对支撑喉镜所引起心血管反应的抑制情况。
1 对象与方法
1.1 研究对象
择期行喉良性肿物切除术患者60例，ASAⅠ.Ⅱ级，男24例，女36例，年龄18～65岁，体重55～75kg，既往无高血压及心血管疾病史。随机分为3组，每组20例。Ⅰ组:2%利多卡因12ml表面麻醉;Ⅱ组:静脉注射乌拉地尔0.4mg·kg -1 ;Ⅲ组:2%利多卡因12ml表面麻醉加静脉注射乌拉地尔0.4mg·kg -1 。
1.2 麻醉方法
麻醉前30min肌肉注射东莨菪碱0.3mg，咪达唑仑0.05mg·kg -1 。入室诱导均按以下顺序给药:咪达唑仑0.1mg·kg -1 ，入睡后给予仙林(国产维库溴铵)0.1mg·kg -1 ，芬太尼0.002mg·kg -1 ，3min后静推异丙酚2.0mg·kg -1 。然后Ⅰ组和Ⅲ组均用一次性喷淋管头(浙江苏嘉医疗器械股份公司生产FL.H型)从舌中 部依次到舌根部、会厌表面和声门用2%利多卡因8 ml、气管内4ml喷淋行表面麻醉，Ⅱ组用12ml生理盐水喷淋;2min后进行气管插管。导管为爱尔兰Mallinckrodt公司生产的显微喉管MLT TM ID5.0，固定于一侧口角。术中用异丙酚以10mg·kg -1 ·h -1 由微量泵静脉泵入维持麻醉，术中根据情况调整剂量。支撑喉镜前2minⅡ组和Ⅲ组给予乌拉地尔(裕优定，华裕制药生产)0.4mg·kg -1 加入生理盐水至10ml缓慢静脉推注(1min内推完)，Ⅰ组用10ml生理盐水静推。术毕以阿托品、新斯的明以及纳洛酮拮抗，待患者清醒后拔除气管导管，送返病房。
1.3 观察指标 采用Ohmeda PM8000监测仪监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)值，记录患者T 0 (入室10min后诱导前)、T 1 (气管插管毕)、T 2 和T 3 (支撑喉镜后2、7min)以及T 4 (气管拔管后)各个时点的SBP、DBP及HR，记录手术时间、异丙酚用量及术毕清醒时间。
1.4 统计学分析
计量资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，组内不同时点指标采用单因素方差分析，组间比较用成组t检验，计数资料采用χ 2 检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
3组病人的性别、年龄、体重比较无统计学意义(P>0.05)。3组患者各时间点血流动力学改变见表1。T 1 时Ⅱ组SBP较Ⅰ、Ⅲ组及T 0 高，HR较T 0 增快(P<0.05);T 2 时Ⅰ组SBP和DBP较T 0 及Ⅲ组高(P<0.01)，Ⅱ组SBP较T 0 及Ⅲ组高(P<0.05);T 3 时 Ⅱ组SBP、Ⅰ组SBP和DBP均较T 0 及Ⅲ组高(P<0.01);T 4 时Ⅱ组SBP和HR较Ⅰ、Ⅲ组及T 0 高(P<0.05)。3组患者异丙酚用量、手术时间及清醒时间比较见表2。手术时间无统计学差异(P>0.05)，异丙酚用量Ⅰ组多于Ⅲ组(P<0.01)，Ⅱ组多于Ⅲ组(P<0.05);术毕清醒时间Ⅰ组比Ⅱ、Ⅲ组长(P<0.01)，有统计学意义。表1 3组患者各时点血流动力学变化(略) 表2 3组异丙酚用量、手术时间及清醒时间比较(略)
3 讨 论
喉显微手术时间短，术中要求声带静止、肌肉松弛、声门暴露良好，对麻醉和通气要求较高，我们用MLT TM ID5.0显微喉管既可满足术者要求又保证了患者术中氧供和较低气道压力，使手术顺利安全进行。异丙酚全凭静脉麻醉可满足术毕快速清醒，恢复各种保护性反射的要求。但是仅凭正常麻醉深度无法抑制支撑喉镜对机体的刺激，会引起交感或副交感系统兴奋，导致血压升高，心率加快 [1] 。乌拉地尔有阻滞突触后α 1 受体降低外周血管阻力和阻断α 2 受体减弱儿茶酚胺的血管收缩作用，又可直接作用于中枢系统，激活5.羟色胺.1 A 受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节效应 2] 。
2%利多卡因可以通过表面麻醉及中枢神经系统 抑制双重作用来抑制气管插管反应。有人报道 [3-4] 气 管内喷淋利多卡因可以明显减弱2h以内手术患者气管拔管时的气道.循环反应 [5] ，这是通过局部麻醉作用来实现的 [6] 。利多卡因对咽喉深部感觉和压力感受器作用微弱，本研究中Ⅰ组病人在支撑喉镜过程中SBP、DBP与基础值比较显著升高，故术中异丙酚用量明显增多，又因为利多卡因对咽喉及气道作用，患者可耐受气管插管刺激，但术毕清醒时间明显延长。Ⅱ组显示乌拉地尔可以在一定程度上抑制心血管反应，但效果稍差，也需加大异丙酚用量，术后虽然清醒较快但患者躁动明显，拔管时血压、心率显著升高。Ⅲ组在整个手术中维持了良好的血流动力学水平，术中用药量较小，苏醒较快且平静。因此，作者认为在显微喉手术中可以通过2%利多卡因表面麻醉联合静脉注射乌拉地尔来共同降低支撑喉镜所引起的心血管反应，术中用异丙酚全凭静脉麻醉既可保证术中平稳，又可让患者术后较快清醒。
[参考文献]
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(大连大学附属中山医院麻醉科，辽宁大连 116001)
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