前列腺汽化电切术中稀释性低钠的诊治及原因分析
 |
| 第1页 |
参见附件(122KB，2页)。
[摘要]目的 探讨前列腺汽化电切术中稀释性低钠的临床原因及有效诊治方法。 方法 回顾性分析15例前列腺汽化电切术中影响术中血钠的因素及稀释性低钠的诊治经过。 结果 手术60min血钠水平与是否切穿前列腺包膜、灌洗液流速、术中出血量及手术时间有关，处理稀释性低钠主要应用20%甘露醇、速尿和4%～5%NaCl。 结论 切穿前列腺包膜、灌洗液压力和流速过大、出血量多是形成稀释性低钠的三大因素，手术时间过长会加重这些因素的作用;甘露醇、速尿及高浓度NaCl联合治疗稀释性低钠效果较好。
[关键词] 前列腺汽化电切术;稀释性低钠;甘露醇
本院在开展前列腺汽化电切术早期阶段完成的15例，均出现不同程度的稀释性低钠，其中6例符合水中毒诊断标准，经及时发现和正确处理，基本上均在12h内得到纠正，现将出现稀释性低钠的诊治和原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，年龄58～88岁，平均70.6岁;病史2～13年，平均6.2年;术前5例经B超、8例经B超和核磁共振、2例经核磁共振确定诊断;所有病例术前均查血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)和行静脉肾盂造影，提示肾功能正常，其中2例左肾轻、中度积水，1例右肾轻度积水，未发现泌尿系结石;所有病例术前查血前列腺特异抗原(PSA)均<20ng·m -1 ，术后病理检查为前列腺良性增生;合并高血压冠心病10例、胆囊炎胆结石4例、脂肪肝2例、消化性溃疡2例;曾合并急性尿潴留13例、膀胱结石5例、腹股沟疝4例、下尿路感染15例;前列腺估重为21.0～72.3g，平均47.6g;其中20～25g5例、25～50g3例、50～75g7例。
1.2 方法
术中采用美国CIRCON ACMI ERK30.CT.25汽化切割器，切割全过程使用汽化切割电极(切割功率260～300W，电凝功率60～80W)，深度达前列腺包膜，下界 不超过或略超过精阜。所有病例术前均抽血查血常规 和电解质，麻醉开始监测心率(P)、呼吸(R)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO 2 )，手术60min左右抽血复查血常规和电解质，记录灌洗液的用量，根据术中情况结合BP、P、血红蛋白(Hb)和血钠浓度决定是否需要立即处理，手术完毕记录灌洗液的总量。术毕、术后2及12h再次复查血常规和电解质以了解改善情况，决定是否需要进一步处理，监测生命体征至平稳12h。 根据手术60min时的血钠水平将15例分为3组，即正常组(大于135mmol·L -1 )、轻度低钠组(120～135mmol·L -1 )、重度低钠组(小于120mmol·L -1 )，以是否切穿包膜、术中灌洗液流速、术中Hb下降值(△Hb)及手术时间进行分析。
1.3 处理
三联治疗:手术60min血钠<120mmol·L -1 的立即快速静脉滴注20%甘露醇250ml、静脉推注速尿40mg、静脉滴注4%～5%NaCl250～500ml(每250ml生理盐水+10%aCl80ml)，血钠水平在120～135mmol·L -1 者甘露醇和NaCl剂量适当减半，而对>135mmol·L -1 者不处理;术后根据血钠情况调节剂量或决定是否再次用药。 术中一旦切穿包膜则尽可能短时间内结束手术，出血严重或止血欠佳的静脉推注立止血1000U，血压不稳定、Hb明显下降的立即输RBC或全血，同时持续吸氧至血压平稳12h，有心衰的予强心，必要时可适当静推地塞米松20～40mg。
2 结 果
15例术前血钠均在142～144mmol·L -1 ，平均143.3mmol·L-1 ;手术60min时血钠106～139mmol·L -1 ，平均124.5mmol·L -1 。诊断为稀释性低钠重度组6例、轻度组4例、正常组5例。
手术60min内切穿包膜的10例，其中低钠重度组5例、轻度组4例。术前Hb107～146g·L -1 ，平均127g·L -1 ;手术60min时Hb下降为79～119g·L -1 ，平均104g·L
-1 ;计算△Hb在8～58g·L -1 ，平均35g·L -1 。△Hb>33g·L -1 的6例均在重度组。术中灌洗液流速在214.3～499.9ml·min -1 ，其中214.3～309.5ml·min -1 的9例:轻度组4例、正常组5例;在309.5ml·min -1 以上的6例均在重度组，流速最快的达499.9ml·min -1 。手术时间70～130min，平均82.4min;其中70～90min12例:重度组4例、轻度组4例、正常组4例;91～110min2例:重度组1例、正常组1例;130min的1例在重度组。 表1 各组病例术中情况统计
3 讨 论
与前列腺电切术相比，前列腺汽化电切术具有水中毒发生率明显降低的优点，但其灌洗液仍必须为非NaCl溶液，手术过程中仍可能会出现稀释性低钠，严重的还会出现水中毒，尤其是刚开展这种手术的早期阶段，手术操作不熟练，其发生率较高。结合本组病例，我们认为发生低钠与如下因素有关:(1)切穿包膜。致密的前列腺包膜是术中灌洗液与前列腺外疏松组织之间的屏障，一旦包膜切穿，屏障作用消失，灌洗液吸收过量导致稀释性低钠发生 [1] 。
本研究中切穿包膜的10例中出现5例重度、4例轻度低钠血症。(2)灌洗液的压力和流速大。灌洗液的压力和流速是灌洗液进入血循环和组织间隙的原动力，手术创面的形成使局部的血管和淋巴管开放，加剧了灌洗液的过多吸收。本 组6例重度低钠者灌洗液流速均大于309.5ml·min -1 。 (3)出血多、手术时间长。手术操作不专业不熟练者往往容易造成手术创面扩大和出血，本组6例术中Hb与术前比较超过33g·L -1 者均出现重度低钠。在手术过程中，以上3种因素又可能同时存在，相互作用，加剧了稀释性低钠的发生。手术时间过长能加重三大因素的作用。我们的体会是:(1)灌洗液的流速不宜超过300ml·min -1 ;(2)加强手术操作的专业性和熟练程度，着重加强及时正确的止血操作，保持手术视野清晰;(3)尽量减少手术创面的扩大，避免切穿包膜;(4)手术时间不宜超过90min，在保证手术效果的前提下尽量缩短手术时间。
在早期开展前列腺汽化电切术的术中宜严密监测生命体征(P、R、BP、SpO 2 )、神志状态，我们建议手术60min常规检查血钠和血红蛋白;手术中一旦出现心跳呼吸改变、血压不稳或神志意识障碍且结合术中有出血较多、切穿包膜等情况，必须立即想到稀释性低钠甚至水中毒的可能，经血钠测定确定后应立即处理。稀释性低钠和水中毒是一种必须尽快纠正的病理生理过程，其在体内持续的时间越长，对各重要脏器造成的损害越大，要纠正就越困难，故手术中一旦出现稀释性低钠或水中毒必须立即处理，纠正的时间越早效果越好 [2] 。血钠下降并不是体内钠离子总量的减少，而是钠离子的稀释，所以首要的措施是脱水，甘露醇是强效快速渗透性利尿剂，靠其在体内的不可分解形成的高渗性起利尿作用，同时排钠的作用很小，适宜用于纠正稀释性低钠，甘露醇还能有效脱出脑组织中的水分，纠正水中毒对大脑的影响。本研究中将20%甘露醇作为纠正水中毒的首选药物，在具体应用中第1次可用到250ml;速尿是强效排钠排钾利尿剂，在利尿的同时有排钠作用，纠正稀释性低钠较甘露醇的作用稍差，但它能促使体内水分的排出且能加强甘露醇的作用，所以我们在纠正水中毒时同时使用了速尿并且配合输注4%～5%NaCl，我们称之为三联治疗;本研究结果证明这一系列处理措施是有效的。
[参考文献]
[1]韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症[M].北京:人民卫生 出版社，000:427.428.
[2]胡毅，乔保平，蔡宪安.泌尿外科围手术期处理[M].河南:河 南医科大学出版社，1997:387.388.
(株洲市人民医院外二科，湖南株洲 412000)
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(122KB，2页)。