心尖肌部室间隔缺损外科手术方法探讨
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[摘要]
目的 探讨心尖肌部室间隔缺损外科手术方法。方法 回顾分析11例心尖肌部室间隔缺损患者的临床资料，分析比较不同切口入路的手术效果。结果 本组切口入路共有4种：即右房切口、右室心尖肌部切口、左室心尖肌部切口、右室流出道联合左室心尖肌部切口，无手术死亡病例。发生残余漏2例,但无须再次手术治疗。结论 心尖肌部室间隔缺损外科手术结果良好,但残余漏的发生率仍比较高，术毕应常规行经食管超声检查。手术切口的选择应根据术中室缺所在位置，尽可能采用右房切口，必要时可经右室心尖肌部切口，应尽量避免左室切口。
[关键词] 室间隔缺损；心尖肌部；手术方法
[中图分类号] R654.2
心尖肌部室间隔缺损因其位置特殊，对其处理方案仍存在争议。作者回顾分析1996～2005年收治的11例心尖肌部室间隔缺损患者的临床资料，对其外科手术方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
11例室间隔缺损患者中男7例，女4例；年龄8～63个月，体重6～16kg。X线胸片示：两肺血增多，心胸比率060～068。诊断主要依靠超声心动图，其中合并中、重度肺动脉高压3例，二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭各1例。根据肌部多发室缺的相对大小及对血流动力学的影响程度分为2组：A组以心尖肌部室缺为主，共6例;B组以其他位置室缺为主(膜周3例，干下1例，窦部1例)。
1.2 手术方法
手术在中度低温体外循环下进行，膜周、干下及窦部室缺按常规方法[1]显露并修补，同时处理合并畸形。心尖肌部室缺修补首先经右房切口探查，若显露满意，则经三尖瓣口修补；若难以修补，可根据探查结果选择右室或左室切口。本组3例采用右房切口(A组1例，B组2例)，其中1例小室缺直接缝闭；4例采用经右室心尖部切口(A组3例，B组1例)，室缺右室面出口为多个，采用室间隔封闭技术[1]，即用大块的涤纶片将心尖肌部室间隔完全封闭；2例采用经左室心尖部切口(A组1例，B组1例)，均为补片修补。余2例(A组1例，B组1例)患者先经右室流出道切口探查发现难以修补室缺遂又行左室心尖部切口，均为补片修补。心尖部切口位于距冠状动脉前降支约8mm的平行部位，切口用“夹心法”缝闭。术毕7例患者行经食管超声检查。平均转流时间为(108±52)min，平均阻断时间为(74±42)min。
2 结果
全组无手术死亡病例。1例经右房切口修补者术毕食管超声检查显示残余分流2mm；1例因停机困难改一大块的涤纶片为用2块涤纶片修补者术毕食管超声检查显示有3mm残余分流；均未予处理。余患者无明显并发症，均顺利出院。
3 讨论
尽管心脏外科技术及术后护理有了较大提高，但由于心尖肌部室缺位置特殊，显露和修补比较困难，手术并发症发生率及死亡率仍较高，目前尚无公认的最佳外科手术方法。因此，治疗心尖肌部室间隔缺损仍是心脏外科医师面临的难题之一。
心尖肌部室缺可以通过右房、右室及左室切口进行修补。(1)右房切口。部分心尖肌部室缺位置较高，表面覆盖的肌小梁较少，经右房切口显露及修补疗效尚满意。对于难于显露和修补的心尖肌部室缺，Black等[1]利用室间隔封闭技术能取得较好结果。他们采用大的自体心包片将心尖肌部室间隔完全缝闭，有效地阻挡了过隔血流。但这种技术可能会影响右室顺应性和室间隔运动，从而造成低心排。故要求补片稍大于室间隔，以免限制室间隔运动。本组有1例患儿因术中不能停机改一大块的涤纶片为用2块涤纶片修补。(2)右室心尖部切口。若经右房切口探查发现因室缺位置原故难于修补，也可采用右室心尖部切口。Tsangt等[2]采用改良右室心尖部切口，即若锐缘支粗大者采用距前降支4 mm的平行切口；若锐缘支细小者采用其上方的横向切口(为避免损伤前乳头肌，可用小直角钳通过右房三尖瓣口从右室内壁提示切口位置)，同时剪断并分离右室肌小梁以显露室缺。Myhre等[3]采用同样方法治疗9例患儿，无手术死亡，出院时超声检查显示4例无分流，5例有微量分流。(3)左室心尖部切口。若经右房右室切口难于显露修补室缺，也可采用左室心尖部切口。Serraf等[4]认为，左室心尖部切口是手术后发生低心排的高危因素。张金洲等[5]报道了21例左室切口修补低位肌部室缺，手术后无残余分流；1例由于转流时间长术后发生低心排，其余术后心功能正常。认为左室切口不是制约手术治疗的主要因素。我们体会左室切口会明显影响术后早期心功能，选择该切口应慎重。(4)右室流出道联合左室心尖部切口。本组有2例。主要是由于术中探查不充分所致，这提示应从右房切口仔细观察心尖肌部室缺位置，从而决定手术入路，避免双心室切口。
心尖肌部室缺修补术后易出现残余分流。本组有2例出现残余分流，因无明显血流动力学意义，未予处理。术毕行食管超声检查有助于发现残余分流，应将其列为常规检查手段，以便早期发现并处理残余分流。对于分流量小、不影响血流动力学的残余分流可不处理，以避免患者遭受再次体外循环的打击；反之，则应再次转机修补。右房切口显露差，最易出现残余分流。但是，心室切口对心功能有不同程度的影响，所以，对于小的、对血流动力学影响不大的心尖肌部室缺均应行右房切口，这样，即使术后出现少量残余分流也对患儿恢复无明显影响。
总之，心尖肌部室间隔缺损应根据实际情况选择合理的处理方案，良好显露室缺是严密修补和避免术后发生残余分流的关键。术毕行经食管超声检查有助于早期发现并处理残余分流。选择切口时应先从右房切口探查室缺的大概位置，对于较小且对血流动力学无明显影响的心尖肌部室缺应尽可能从右房修补，对难以显露的室缺可经右室心尖部切口，应尽量避免左室切口。
[参考文献]
[1]BLACK M D，SHUKLA V，RAO V，et al. Repair of isolated multiple muscular ventricular septal defects:the septal obliteration technique[J]. Ann Thorac Surg，2000,70(1):106110
[2]TSANGT V T，HSIA T Y，YATES R W,et al. Surgical repair of supposedly multiple defects within the apical part of the muscular ventricular septum[J]. Ann Thrac Surg，2002,73(1):5862.
[3]MYHRE U，DUNCAN B W，MEE R B，et al. Apical right ventriculatomy for closure of apical ventricular septal defects[J]. Ann Thrac Surg,2004,78(1):204208.
[4]SERRAF A,LACOUR F,BMNIAUX J,et al. Surgical management of isolated multiple ventricular septal defects:logical approach in 130 cases[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1992,103(3):437442.
[5]张金洲,易定华,孙国成,等.小儿多发室间隔缺损临床分析[J].中华外科杂志，2002，40(3)：198200
[收稿日期] 20051109
(中国人民解放军第454医院 胸心外科，江苏 南京 210002)
[摘要]
目的 探讨心尖肌部室间隔缺损外科手术方法。方法 回顾分析11例心尖肌部室间隔缺损患者的临床资料，分析比较不同切口入路的手术效果。结果 本组切口入路共有4种：即右房切口、右室心尖肌部切口、左室心尖肌部切口、右室流出道联合左室心尖肌部切口，无手术死亡病例。发生残余漏2例,但无须再次手术治疗。结论 心尖肌部室间隔缺损外科手术结果良好,但残余漏的发生率仍比较高，术毕应常规行经食管超声检查。手术切口的选择应根据术中室缺所在位置，尽可能采用右房切口，必要时可经右室心尖肌部切口，应尽量避免左室切口。
[关键词] 室间隔缺损；心尖肌部；手术方法
[中图分类号] R654.2
心尖肌部室间隔缺损因其位置特殊，对其处理方案仍存在争议。作者回顾分析1996～2005年收治的11例心尖肌部室间隔缺损患者的临床资料，对其外科手术方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
11例室间隔缺损患者中男7例，女4例；年龄8～63个月，体重6～16kg。X线胸片示：两肺血增多，心胸比率060～068。诊断主要依靠超声心动图，其中合并中、重度肺动脉高压3例，二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭各1例。根据肌部多发室缺的相对大小及对血流动力学的影响程度分为2组：A组以心尖肌部室缺为主，共6例;B组以其他位置室缺为主(膜周3例，干下1例，窦部1例)。
1.2 手术方法
手术在中度低温体外循环下进行，膜周、干下及窦部室缺按常规方法[1]显露并修补，同时处理合并畸形。心尖肌部室缺修补首先经右房切口探查，若显露满意，则经三尖瓣口修补；若难以修补，可根据探查结果选择右室或左室切口。本组3例采用右房切口(A组1例，B组2例)，其中1例小室缺直接缝闭；4例采用经右室心尖部切口(A组3例，B组1例)，室缺右室面出口为多个，采用室间隔封闭技术[1]，即用大块的涤纶片将心尖肌部室间隔完全封闭；2例采用经左室心尖部切口(A组1例，B组1例)，均为补片修补。余2例(A组1例，B组1例)患者先经右室流出道切口探查发现难以修补室缺遂又行左室心尖部切口，均为补片修补。心尖部切口位于距冠状动脉前降支约8mm的平行部位，切口用“夹心法”缝闭。术毕7例患者行经食管超声检查。平均转流时间为(108±52)min，平均阻断时间为(74±42)min。
2 结果
全组无手术死亡病例。1例经右房切口修补者术毕食管超声检查显示残余分流2mm；1例因停机困难改一大块的涤纶片为用2块涤纶片修补者术毕食管超声检查显示有3mm残余分流；均未予处理。余患者无明显并发症，均顺利出院。
3 讨论
尽管心脏外科技术及术后护理有了较大提高，但由于心尖肌部室缺位置特殊，显露和修补比较困难，手术并发症发生率及死亡率仍较高，目前尚无公认的最佳外科手术方法。因此，治疗心尖肌部室间隔缺损仍是心脏外科医师面临的难题之一。
心尖肌部室缺可以通过右房、右室及左室切口进行修补。(1)右房切口。部分心尖肌部室缺位置较高，表面覆盖的肌小梁较少，经右房切口显露及修补疗效尚满意。对于难于显露和修补的心尖肌部室缺，Black等[1]利用室间隔封闭技术能取得较好结果。他们采用大的自体心包片将心尖肌部室间隔完全缝闭，有效地阻挡了过隔血流。但这种技术可能会影响右室顺应性和室间隔运动，从而造成低心排。故要求补片稍大于室间隔，以免限制室间隔运动。本组有1例患儿因术中不能停机改一大块的涤纶片为用2块涤纶片修补。(2)右室心尖部切口。若经右房切口探查发现因室缺位置原故难于修补，也可采用右室心尖部切口。Tsangt等[2]采用改良右室心尖部切口，即若锐缘支粗大者采用距前降支4 mm的平行切口；若锐缘支细小者采用其上方的横向切口(为避免损伤前乳头肌，可用小直角钳通过右房三尖瓣口从右室内壁提示切口位置)，同时剪断并分离右室肌小梁以显露室缺。Myhre等[3]采用同样方法治疗9例患儿，无手术死亡，出院时超声检查显示4例无分流，5例有微量分流。(3)左室心尖部切口。若经右房右室切口难于显露修补室缺，也可采用左室心尖部切口。Serraf等[4]认为，左室心尖部切口是手术后发生低心排的高危因素。张金洲等[5]报道了21例左室切口修补低位肌部室缺，手术后无残余分流；1例由于转流时间长术后发生低心排，其余术后心功能正常。认为左室切口不是制约手术治疗的主要因素。我们体会左室切口会明显影响术后早期心功能，选择该切口应慎重。(4)右室流出道联合左室心尖部切口。本组有2例。主要是由于术中探查不充分所致，这提示应从右房切口仔细观察心尖肌部室缺位置，从而决定手术入路，避免双心室切口。
心尖肌部室缺修补术后易出现残余分流。本组有2例出现残余分流，因无明显血流动力学意义，未予处理。术毕行食管超声检查有助于发现残余分流，应将其列为常规检查手段，以便早期发现并处理残余分流。对于分流量小、不影响血流动力学的残余分流可不处理，以避免患者遭受再次体外循环的打击；反之，则应再次转机修补。右房切口显露差，最易出现残余分流。但是，心室切口对心功能有不同程度的影响，所以，对于小的、对血流动力学影响不大的心尖肌部室缺均应行右房切口，这样，即使术后出现少量残余分流也对患儿恢复无明显影响。
总之，心尖肌部室间隔缺损应根据实际情况选择合理的处理方案，良好显露室缺是严密修补和避免术后发生残余分流的关键。术毕行经食管超声检查有助于早期发现并处理残余分流。选择切口时应先从右房切口探查室缺的大概位置，对于较小且对血流动力学无明显影响的心尖肌部室缺应尽可能从右房修补，对难以显露的室缺可经右室心尖部切口，应尽量避免左室切口。
[参考文献]
[1]BLACK M D，SHUKLA V，RAO V，et al. Repair of isolated multiple muscular ventricular septal defects:the septal obliteration technique[J]. Ann Thorac Surg，2000,70(1):106110
[2]TSANGT V T，HSIA T Y，YATES R W,et al. Surgical repair of supposedly multiple defects within the apical part of the muscular ventricular septum[J]. Ann Thrac Surg，2002,73(1):5862.
[3]MYHRE U，DUNCAN B W，MEE R B，et al. Apical right ventriculatomy for closure of apical ventricular septal defects[J]. Ann Thrac Surg,2004,78(1):204208.
[4]SERRAF A,LACOUR F,BMNIAUX J,et al. Surgical management of isolated multiple ventricular septal defects:logical approach in 130 cases[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1992,103(3):437442.
[5]张金洲,易定华,孙国成,等.小儿多发室间隔缺损临床分析[J].中华外科杂志，2002，40(3)：198200
(中国人民解放军第454医院 胸心外科，江苏 南京 210002)
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