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同层动态ＣＴ增强对肺孤立性结节的诊断意义

http://www.100md.com 2006年6月1日徐秋贞储成凤季锋杨明杨丹宁张俭陈龙桂姚

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     [摘要]

    目的评价同层动态CT增强扫描对肺孤立性结节的诊断意义。方法先对87例直径≤40mm的肺孤立性结节病灶中心行薄层扫描，再静脉注射非离子型造影剂(100ml)行系列同层动态增强扫描，测量其增强前后的CT值，绘制其时间密度曲线。结果肺癌性结节(平均54.6HU，范围6.28～91.2HU)和肺炎性结节(平均61.6HU，范围8.65～116HU)增强后CT值显著高于肺良性结节(平均31.2HU，范围-28.1～84.1HU)(P<005)；以净增值20HU作为肺恶性结节的阳性指标，其敏感性为91.53%，特异性为51.85%,准确率为79.07%。结论同层动态增强技术对肺癌和结核瘤的鉴别诊断极具价值。

     [关键词] 肺孤立结节；同层动态；CT增强扫描

    [中图分类号] R814.42；R734.2

    肺孤立性结节(solitary pulmonary nodule，SPN)经常出现在日常影像诊断工作中，有相当多无症状人群在体检时被发现，其定性诊断一直是影像医师工作的重点和难点。由于SPN存在异病同影，故只注重观察SPN的形态是远远不够的。随着螺旋CT的应用，国内外学者都试图通过增强的方法获得SPN的密度变化，来判断SPN的性质[111]。由于技术性原因和方法学的差异，对SPN的研究仍存在较大的空间。我院自2000年5月应用螺旋CT以来，对SPN均进行了同层动态CT研究，旨在探讨一种鉴别良、恶性SPN的方法，指导临床治疗。

     1 资料与方法

    1.1 病例选择标准

    入选病例为平片和常规CT平扫发现的、直径8～40mm肺孤立性结节，无明显空洞和钙化，且具备以下条件者：(1)结节与肺门、纵隔大血管、心脏、脊柱不相连；(2)图像无明显伪影；(3)所有病例均以本次动态增强前后的影像表现和诊断为基础；(4)增强扫描时间段资料完整。本组共收集符合上述标准患者87例，其中男53例，女34例，年龄18～88岁，平均61.9岁。

    1.2 扫描方法

    应用GE公司Hispeed CT/i扫描机、高压注射器和非离子型造影剂欧乃派克(100ml)，注射速率2.5ml·s-1。常规薄层扫描后，采用同层动态增强扫描，选择结节的3个层面，于注药后15、75、135、及195s分别对病灶扫描，第1～2序列间延迟13s，第2～3序列间延迟20s，余各序列之间延迟53s，并于第1～2序列间(35s)插入兴趣区，层厚3mm,螺距1.2,部分病灶包括其中。扫描结束后，分别测量SPN平扫及增强后不同时间的CT值(3个层面均值)。如果序列只扫描2个层面则取两个层面均值；若呼吸差太大，序列只扫描到1个层面则不列入统计分析。测量CT值以兴趣区占结节面积的60%～70%，计算同层SPN的最大增强CT值、均值和净增值(增强后各时间点CT值-平扫CT值)，绘制SPN的时间密度曲线，分析SPN增强幅度及特点，并对结节进行分类。根据SPN增强密度分为4型：(A)全部均匀强化型；(B)不均匀斑片状强化(中心强化及周围强化)；(C)边缘环状强化；(D)不强化。根据强化程度分为：(1)不强化，增强值<10HU； (2)轻度强化，增强值<20HU；(3)中度强化，增强值20～60HU；(4)重度强化，增强值>60～120HU。

    1.3 统计学处理

    不同性质结节所得数据用SAR9.0软件处理，肺癌、炎性结节、良性结节平扫及增强15、35、75、195s时间段CT值行方差分析法，组间平扫及增强15、35、75、195s时间段CT值之间采用多重比较(SNK法),检验水准α=005。

     2 结果

    符合统计要求的87例SPN中肺癌59例、肺良性瘤17例、肺炎性结节10例、硬化性血管瘤1例，其中除3例肺癌及3例肺炎性结节经随访证实外，其他均经手术后病理检查证实。59例肺癌中腺癌18例，鳞癌13例，肺泡癌8例，腺鳞癌2例，小细胞未分化1例，粘液表皮样癌 1例，未定性9例，转移癌7例；肺癌分布在右上叶14例，右中叶8例，右下叶9例，左上叶20例，左下叶8例；完全均匀强化36例(图1)，不均匀强化22例(中心强化18例，边缘强化2例，明显坏死2例)，不强化1例。肺良性瘤17例中错构瘤3例(轻度强化)，结核瘤14例[边缘强化7例，不强化6例(图2)，重度强化1例]。肺炎性结节中9例呈明显均匀强化，1例无强化。硬化性血管瘤呈均匀性重度强化。将上述SPN以肺癌性结节、肺炎性结节、肺良性结节分类统计分析(硬化性血管瘤1例，不列入本次分析)，不同SPN的最大增强值及增强类型见表1。

    a.肺窗右中叶浅分叶结节 b.纵隔窗平扫CT值24.07HU c.增强后35s,CT值33.97HU d.增强后135s,CT值5680HU，结节均匀强化

    图1 腺癌的动态增强扫描(略)

    a.肺窗右下叶浅分叶结节 b.纵隔窗平扫CT值18.07HU c.增强后35s,CT值22.49HU d.增强后135s,CT值2302HU，结节不强化

    图2 结核瘤的动态增强扫描(略)

    表1 不同疾病SPN最大增强值及强化类型统计(略)

    注：最大增强值=结节增强扫描的最大CT值-平扫CT值

    统计结果显示，肺癌性结节、肺炎性结节、肺良性结节三者之平扫CT值无显著性差异(P>005)；对于增强CT值，自15s开始，三者之间比较均有显著性差异(P< 005),在135s差异最显著。肺癌性结节、肺炎性结节在15、75、195s无显著性差异(图3)。以20HU作为肺癌性结节的阳性指标，其敏感性为9153%，特异性为51.85%,阳性预测值8060%,阴性预测值7368%,准确率79.07%(图4)。

    肺癌性结节的时间密度曲线呈缓慢持续升高型,75s达高峰,195s仍未下降；肺炎性结节的时间密度曲线呈快速升高型,135s达高峰,仍有升高趋势；肺良性结节的时间密度曲线呈平坦型,没有明显高峰。t/sCT值/HU

    图3 SPN的时间密度曲线(略)

    图4 以增强值HU作为癌性结节的指标，其敏感性和特异性曲线(以良性结节为对应面)(略)

     3 讨论

    本组SPN中,肺癌占68.6%(59/87),位居首位，结核瘤占16.3%(14/87)，炎性结节占11.6%(10/87)。说明SPN中绝大多数为肺癌，其次为结核瘤。众所周知,肺癌患者的5年生存率仅13%,10年生存率7%,但T1N0M0型肺癌患者5年生存率可达67%～80%[12],故早期发现、早期诊断、早期治疗可延长患者生命、提高其生活质量。螺旋CT同层动态扫描具有快速扫描定位、无创、可重复、易被患者接受,可以动态反应SPN的密度变化等优点。本研究显示,以20HU作为恶性结节阳性指标,螺旋CT同层动态扫描敏感性达91.53%,特异性达5185%,准确性达79.07%，与Swensen等[13]研究结果接近。说明动态CT增强扫描得出的绝对增强值可以作为判断良、恶性结节的一个指标。同时本研究显示，59例肺癌中有5例肺癌增强后最大净增值<20HU，其原因可能与肿瘤明显坏死致CT值偏低有关。如果按Swensen等[13]选择平扫无明显低密度病灶为标准的话，特异性会趋于100%。

    从3类结节对比来看，肺炎性结节、肺癌性结节增强后明显强化，与肺良性结节存在显著性差异。肺炎性结节、肺癌性结节在135s增强CT值有显著性差异，余时间段两者无显著性差异。SPN的时间密度曲线显示，肺癌性结节和肺炎性结节增强显著，最高峰值在135s，而且肺炎性结节增强的程度和幅度比肺癌更显著，持续时间更长，这点与Murata等[14]及曾庆思等[5]的研究结果一致。Swensen等[13]研究认为，结节增强的程度主要与造影剂进入结节血管外间隙的多少和结节的富血管程度有关，血管数量越多，增强越显著。许多研究表明，肺癌主要由支气管动脉供血，而且直径≤3cm的肺癌多血管型占86%。肺部炎症使小动脉及毛细血管极度扩张，血管明显充血，血流加速。因此，肺癌与肺炎性结节增强扫描无法鉴别，但是两者的时间密度曲线形态不同，可以鉴别。结核瘤是由纤维肉芽组织包绕的干坏死物组成，血管极少或无血管，不增强或边缘包膜样强化，易与肺恶性结节和炎性结节区别。但本组研究中，有1例结核瘤明显强化，净值达80HU以上，类似于炎性结节，可能与其“活”的病灶有关。

    本研究显示，10例炎性结节中有5例(1/2)净增值>60HU,其中1例大于100HU，说明肺炎性结节的强化幅度非常大。同时，59例肺癌恶性结节中有7例(11.7%)净增值>60HU，甚至大于90HU，这说明一小部分肺癌血供非常丰富。曾庆思等[5]认为，SPN的净增值>60HU，炎性结节的可能性大。我们认为这一结论有待进一步检验。

    本研究还显示，肺癌和炎性结节大部分为全部强化，强化类型为A和B型，1例恶性结节和1例炎性结节不强化，为D型。良性结节大部分不强化或边缘强化，为C型和D型，少数轻度强化，为A型。

    综上所述，同层动态CT增强扫描为肺孤立性结节提供了一种CT功能影像[15]的诊断方法,增强前后CT值变化及其时间密度曲线可以作为鉴别SPN良、恶性的指标，并将增强后CT值≥20HU作为恶性结节的域值。对小部分难以鉴别SPN可结合其形态学、二维、MPR等综合信息鉴别。

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    东南大学附属中大医院放射科，江苏南京 210009

    东南大学附属中大医院心胸外科，江苏南京 210009

    东南大学附属中大医院病理科，江苏南京 210009

    靖江市中医院放射科，江苏靖江 214500

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