残胃贲门癌及残胃食管癌手术术式的选择
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[摘要]
目的 探讨残胃贲门癌、残胃食管癌根治手术的术式。方法 29例残胃贲门癌患者中，26例施行全胃切除，P形空肠袢代胃Rouxeny 式吻合；3例行贲门肿瘤切除，余胃食管吻合。13例残胃食管癌患者中，8 例采用右胸、腹部、左颈部三切口入路，行结肠代食管术；3 例将残胃连同脾、胰尾移入胸腔内，行食管残胃吻合；1 例利用胃左及部分胃短动脉供血,行食管残胃直接吻合；1 例以胃空肠吻合的侧支循环作为血供,将残胃全部游离后作弓上食管残胃吻合。 结果 全组无手术死亡，发生颈部吻合口瘘2例，经保守治疗愈合。结论 对残胃贲门癌患者行全胃及吻合口切除，P形空肠袢代胃Rouxeny 式吻合为首选；对残胃食管癌治疗采用结肠代食管最为合适。
[关键词] 残胃；贲门癌；食管癌；术式
[中图分类号] R735.1；R735.2
近10年来，我们采用不同的术式治疗42例残胃贲门癌或残胃食管癌，在此我们对各种重建消化道方法进行比较，探讨更为合理的手术术式。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男33例,女9例，年龄45～78岁，平均年龄61岁；残胃贲门癌29例，残胃食管癌13例。原手术术式中12例为BillrothⅠ式吻合，30例为BillrothⅡ式吻合，均行胃大部切除术。首次病变为胃溃疡20例，十二指肠溃疡12例，复合型溃疡3例，早期胃癌7例。发生残胃贲门癌及残胃食管癌的平均时间为术后14 (5～21) 年。临床症状以上腹饱胀、进食梗阻感、黑便最常见，部分病例有恶心、呕吐、上腹隐痛、贫血及进行性消瘦等。术后残胃贲门癌病理诊断均为腺癌，残胃食管癌均为鳞癌。其中10例有胃左动脉旁淋巴结转移，6例有贲门旁淋巴结转移。
1.2 手术方法
42例均行根治性手术。29例残胃贲门癌行经左胸后外侧切口(经第7肋间进胸)或胸腹联合切口，其中26例施行食管下段、残胃及吻合口全切除术,淋巴结清扫，P形空肠袢代胃Rouxeny 式与食管吻合；3 例施行贲门肿瘤切除、余胃食管吻合。13例残胃食管癌中8例采用右胸、腹部、左颈部三切口入路,行食管次全切除、带蒂结肠(结肠中动脉或左动脉)经胸骨后上提至左颈与食管行端端吻合，下端结肠与残胃端侧吻合；3 例保留胃短动脉和胃网膜左动脉,将残胃连同脾、胰尾移入胸腔内,行食管残胃吻合；1 例利用胃左及部分胃短动脉供血,行食管残胃直接吻合；1 例以胃空肠吻合口的侧支循环作血供,将残胃全部游离后行弓上食管残胃吻合。
2 结果
全组无手术死亡病例，发生颈部吻合口瘘2例，经保守治疗愈合。39例获随访，随访率92.9%。术后存活5年以上10例，已存活3年5例，已存活1年13例，其余11例均在1～4年内死亡，其中10例死于肿瘤复发或转移，1例死于其他疾病。术后1年生存率872%(34/39)，3年生存率46.2%(18/39)，5年生存率25.6%(10/39)。
3 讨论
残胃贲门癌、残胃食管癌系指胃、十二指肠良性疾患行胃部分切除或早期胃癌根治术后5年以上，而原发于残胃贲门或食管粘膜的恶性肿瘤[1]。
3.1 残胃贲门癌的手术术式
残胃贲门癌的切除有两种方法。一是对残胃较大而贲门肿瘤局限者采用贲门切除、余胃与食管吻合。张亚军等[2 ] 认为，这种方法较符合生理。而笔者认为，上述手术方式虽然较简单、较符合生理，但切除范围有限，往往容易复发。因此，单纯贲门部切除、余胃与食管吻合只适用于空肠难以利用(如作过小肠排列)或全身情况较差、不能耐受较大手术者。另一种方法是将残胃及吻合口全切除，P形空肠袢代胃与食管吻合[3]。Schrock 等[4]提出的治疗原则是对未侵犯到胃浆膜外或尚未有淋巴结扩散的较早病例，应扩大手术范围、行全胃切除，可提高手术疗效；而对已有腔外侵犯或远处淋巴结转移者,因肿瘤病期较晚，只能进行姑息性切除。本组采用单纯残胃或残胃、脾脏和胰体胰尾一并切除，同时清除残留的大、小网膜组织和腹腔动脉周围淋巴结；将空肠距屈氏韧带25cm处离断，切断远端空肠系膜第2直支血管，保留边缘血管弓，使其系膜长度明显延长，然后将空肠构成P形袢状食物储藏袋(一般P袢的长度为15cm)；在主动脉弓下行P袢的顶端和食管端侧吻合，然后行P袢空肠端侧吻合，在距此吻合口的远侧40cm处，行空肠与空肠Rouxeny吻合。多数学者[5]主张该方法，因为该方法吻合口的张力小，可防止反流性食管炎，P袢具有储存食物的功能，极少发生倾倒综合征，同时，该方法可以保证切除足够长度的食管，防止癌肿残留。
3.2 残胃食管癌的手术术式
本组采用了4种方法。
一是食管癌切除,将残胃、脾、胰尾移入胸腔内,行食管残胃吻合。游离脾、胃、胰时，切断脾膈、脾肾、脾结肠韧带及胃左动脉，保留脾胃韧带,即保留胃短动脉和胃网膜左动脉的血供，将残胃连同脾、胰尾移入胸腔内，行弓上或弓下食管残胃吻合。行弓下吻合无张力，行弓上吻合时，因脾、胰腺的关系操作不便，有时会有张力。因此，必须根据残胃的大小来确定弓上或弓下吻合。
二是残胃全部游离后，行食管残胃直接吻合。此术式是将胃左血管及胃短动脉全部切断,由原来吻合口的侧支血管网及部分残留的网膜供血，胃后动脉及其侧支也能供血[6] 。笔者认为，该方法对首次胃大部切除术后10年以上、Rouxy Ⅱ式吻合术后、残胃较大及胸腔较短的病例较好，这样的吻合口侧支循环较丰富、张力较小，但术中仍要仔细观察判断残胃的血运情况，如血运不好，改用结肠代食管。
三是食管—残胃直接吻合，此术式是利用胃左动脉或胃短动脉作为血供，直接行食管—残胃吻合。张亚军等[2 ]指出，如首次手术为BillrothⅡ式，本次手术行弓上或弓下吻合均无任何困难；如为BillrothⅠ式则应在充分游离胃后再游离十二指肠,根据残胃大小作弓上或弓下吻合。笔者的体会是此手术方法较前两种方法简单、省时；采用该方法强调残胃须足够大，并在无张力下吻合。如术中张力大,则采用连同脾、胰尾移入胸腔后吻合，或改用结肠代食管。
四是结肠代食管。对于残胃食管癌，该方法最为合适。笔者认为结肠代食管的优点是有足够长度上提到颈部进行吻合、肠系膜血管恒定及耐酸能力强；移植的结肠通过胸骨后上提至颈部与食管吻合可防止移植的肠管在胸腔内游动，即使发生吻合口瘘，肠内容物也不易漏入胸腔。在术中要特别注意防止带蒂血管和结肠血管弓的损伤，这样才能确保移植肠管的成活和吻合口的愈合。移植结肠及其供血血管的选择常用的有以下几种：(1)以结肠中动脉为血供，右半结肠加回肠未端为移植肠段。优点是顺蠕动，缺点是盲肠较大,易受压。(2)以结肠中动脉为血供，选择部分升结肠及全横结肠。优点是顺蠕动，操作方便，缺点是有反流。(3)以结肠中动脉为血供，横结肠和部分降结肠为移植肠段。优点是取材方便，顺、逆蠕动均可，缺点是有反流。(4)以结肠左动脉为血供，左半结肠为移植肠段。优点是长度足够、血管恒定，肠管与食管大小相仿，缺点是逆蠕动，有反流。目前临床大多采用此种方法。(5)以结肠左动脉升支为血供，横结肠为移植肠段。优点是操作方便、长度足够及顺蠕动，缺点是有反流。一般认为顺蠕动可使术后有较好的下咽功能，逆蠕动则靠食物的重力下咽，嗳气时可能有臭味，但术后一段时间后可逐渐消失。
[参考文献]
[1]吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,1999:10001026.
[2]张亚军,张霖. 胃次全切除术后食管癌及残胃贲门癌再手术[J].中华胸心血管外科杂志,1997,13 (4):234235.
[3]孙耀昌,答作为,徐志飞,等.贲门癌、残胃贲门癌全胃切除P形空肠襻代胃重建消化道手术的改进[J].中国肿瘤临床,1994,21(增刊)：1516.
[4]SCHROCK T R,WAY L W. Total gastrectomy[J]. Am J Surg,1978,135(3):348355.
[5]吴心愿,张祥福,殷风峙,等.贲门部残胃癌的外科治疗[J].中华普通外科杂志,2000,15(2):123124.
[6]李志鸿,王吉秋,沈毅,等. 残胃贲门癌外科治疗体会[J]. 中华胸心血管外科杂志,1996,12(5):296297.
南京医科大学附属南京第一医院 胸心外科，江苏 南京 210006
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