肩锁钩钢板联合韧带重建治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折
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[摘要]
目的 探讨肩锁钩钢板内固定联合韧带重建治疗肩锁关节脱位和(或)锁骨远端不稳定骨折的方法及其临床效果。方法 对28例肩锁关节脱位和(或)锁骨远端骨折的患者行切开复位、肩锁钩钢板内固定，并同时修补重建断裂的韧带。结果 所有病例均获随访，平均随访时间为20个月。按JOA肩部疾患疗效评价标准，优21例，良7例，优良率100%。结论 肩锁钩钢板联合韧带重建术治疗肩锁关节脱位和(或)锁骨远端不稳定骨折，可恢复肩关节的动力平衡及稳定性，具有操作简便、固定牢靠、术后活动早、并发症少等优点。
[关键词] 肩锁钩钢板；韧带重建；肩锁关节脱位；锁骨骨折
[中图分类号] R684.7；R687.32
肩锁关节脱位和(或)锁骨外端不稳定骨折的治疗方法较多且多有争议。保守治疗效果不甚理想，尤其对Tossy Ⅲ型完全性脱位，大多数学者主张手术治疗，但因固定的稳定性不足，难以获得持久满意的效果。我院自2000年8月～2005年2月应用肩锁钩钢板联合韧带重建手术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和(或)锁骨远端不稳定骨折28例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例，男18例，女10例，年龄18～62岁，平均38.2岁。受伤至手术时间最短1d,最长116d；其中14例曾接受过非手术治疗，但效果不满意。按Tossy分度肩锁关节Ⅲ度脱位22例，锁骨远端不稳定骨折4例，锁骨远端骨折伴肩锁关节脱位2例。全部病例均获随访，随访时间6～29个月,平均20个月。
1.2 手术方法
采用高位臂丛或颈丛麻醉，切口沿锁骨中段弧形或S形向外至肩峰，于肩锁关节上方切开三角肌纤维，暴露骨折及脱位部位。探查肩锁关节以判断脱位类型，清理关节间隙内坏死组织，复位肩锁关节或将锁骨远端骨折解剖复位后，将钢板钩插入肩峰下关节囊外。术中将钩钢板的外侧钩紧靠肩峰下骨皮质插入肩峰下，使其位于肩峰骨与骨膜间并钩住肩峰，以免损伤肩峰下滑囊；钩钢板的其余部分压在锁骨上面，用皮质骨螺钉固定。修复喙锁韧带、肩锁韧带及关节囊，重叠缝合三角肌及斜方肌；活动肩关节无碍后关闭切口。术后悬吊患肢2～3周，进行早期肩关节功能锻炼。
2 结果
按JOA肩部疾患疗效评价标准[1]，28例患者中优21例，良7例。X线片显示肩锁关节复位优良，锁骨骨折全部愈合，肩锁关节无再脱位。未出现钢板松动、骨折不愈合或畸形愈合，亦未发生锁骨下血管神经损伤等并发症。
3 讨论
3.1 肩锁钩钢板内固定的优点
关于肩锁关节脱位治疗方法的争议在北美和欧洲已有多年，对于Tossy Ⅲ型损伤，大多数学者[2]认为需要手术治疗。尽管采用钢丝、交叉克氏针、拉力螺钉、环形记忆合金抱骨器、微形外固定支架等可治疗肩锁关节损伤，但这些方法大多存在缺陷，如内固定断裂、脱出、骨折端再移位、肩锁关节再脱位的现象并不少见，甚至内固定物移位刺破胸腔，而且这些方法大多数需要3～8周的外固定，不少患者因内固定不牢及外固定时间过长而影响肩关节功能的恢复[35]。Flinkkila等[6]采用肩锁钩钢板治疗锁骨外侧端骨折，并与克氏针内固定比较，发现钩钢板组的并发症明显低于克氏针内固定组。
本组资料显示，对于TossyⅢ型损伤，采用肩锁钩钢板内固定联合韧带重建治疗具有以下优点:(1)手术部位显露充分，有利于修复肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌等组织重建韧带；(2)肩锁钩钢板依照肩锁关节解剖特点设计，体部与锁骨外侧形态相符，符合局部解剖形态，并能与骨质良好贴附；(3)其钩部可直接插入肩峰下，利用其自身强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的牵拉力量，且由于其S形特点，与锁骨固定可靠；(4)固定后锁骨与肩峰之间的关系与原关节结构类似，修复后的关节囊、喙锁韧带基本不承受牵张力，有利于早期功能锻炼；(5)钢板外端插入肩峰下关节囊外，与肩袖关节囊之间有充分的间距，有利于肩关节外展活动，可避免与肱骨头撞击，且不限制肩锁关节的微动；(6)钢板为钛质，强度高，组织相容性好。
3.2 修复喙锁韧带的必要性
采用肩锁钩钢板固定是否需要修复喙锁韧带，目前仍然没有统一的认识。部分学者认为，当锁骨复位后，喙锁韧带断端可对合形成瘢痕愈合，不修复喙锁韧带也不会发生肩锁关节的再脱位。也有学者强调喙锁韧带的修复对于维持肩锁关节稳定的极为重要。Fukuda等[7]对喙锁韧带(锥形韧带和斜方韧带)的功能进行了深入的研究，发现锥形韧带主要对抗向前、向上旋转和移位的力量。根据肩锁关节的解剖特点，肩锁关节上方有肩锁韧带，前下方有喙锁韧带，在稳定肩锁关节中两条韧带共同起着重要作用。正常状态下臂上举时，肩锁关节在X、Y、Z轴上可有3°～8°的旋转微动，肩锁韧带的完整能明显限制肩锁关节沿X轴的移位和旋转，而喙锁韧带则能限制肩锁关节的Y轴上的移位和Z轴上的旋转，稳定肩锁关节。当肩锁韧带断裂时肩锁关节在X轴上的旋转移位明显增加。当肩锁和喙锁韧带同时断裂时，肩锁关节在X、Y、Z轴上的移位明显增加，锁骨远端相对于肩峰在X、Y、Z 3个轴上的旋转度亦明显增加，水平及垂直方向的内固定容易断裂或脱出，往往等不到喙锁韧带修复愈合，即发生肩锁关节再脱位。修复重建喙锁韧带，可有效地限制锁骨向前、向上的移位，有助于防止肩锁关节再脱位。
3.3 手术中应注意的问题
Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位复位容易、固定难，手术治疗应遵循以下原则:(1)修整、清除破裂或退变的关节面和关节间软骨盘;(2)恢复正常解剖位置;(3)修复肩锁韧带、喙锁韧带、关节囊、三角肌和斜方肌止点;(4)固定要可靠;(5)防止肩周围组织并发病。同时手术中应注意以下几个问题：(1)钢板的预弯和正确安放是手术成功的关键。由于钢板的肩峰端插于肩峰下，如不能正确预弯钢板并正确安放，将导致肩关节外展时的撞击。(2)钢板的选择也是手术成功的重要因素。进口产品如LINK钢板、AD/ASIF钢板偏长偏宽，适用于身体骨骼粗壮的患者；国人身材普遍偏小，选择国产钛合金肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位不失为一种明智的选择。对于锁骨远端骨折则需根据骨折端情况选择多孔钢板。
综上所述，肩锁钩钢板符合局部解剖特点及肩锁关节微动特征，具有固定牢靠、不干扰关节面、有利于早期功能锻炼、术后并发症少等优点。同时修复肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌和斜方肌止点对于维持肩锁关节的稳定性起着重要的作用。
[参考文献]
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(山东中医药大学第二附属医院 骨科，山东 济南 250001)
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