同侧股骨干合并股骨颈骨折6例临床分析
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[摘要]目的 探讨同侧股骨干合并股骨颈骨折的临床特点及诊断要点。方法 对1995年5月～2003年5月在我院治疗的初诊时未诊断出股骨颈骨折的6例同侧股骨干合并股骨颈骨折患者的骨折类型、膝关节合并损伤、股骨颈骨折诊断时间、治疗方法、随访结果等进行了回顾性研究。结果 6例股骨干骨折均发生于中1/3，股骨颈骨折均为基底型，2例合并膝关节损伤，股骨颈骨折诊断延误时间1~75 d。6例股骨干骨折及4例股骨颈骨折均行手术治疗，1例股骨颈骨折保守治疗，另1例股骨颈骨折确诊时已近临床愈合。平均随访时间15.6个月，6例股骨颈及股骨干骨折均获得愈合，1例股骨颈骨折畸形愈合。所有患者随诊时均未发现股骨头有缺血性坏死的表现。 结论 对高能损伤造成的股骨干骨折患者应常规拍摄骨盆前后位X线片。对髋关节X线片表现阴性，但股骨干骨折内固定之后仍主诉髋关节疼痛的患者应进行动态检查。一旦发现合并股骨颈骨折应争取早期复位内固定，手术治疗效果优于非手术治疗 。
[关键词]股骨干骨折；股骨颈骨折；治疗结果
同侧股骨干合并股骨颈骨折常见于车祸或从较高处坠落，文献报道其发病率约占全部股骨干骨折的6%[1]。1953年Delaney和Street首次报道了这种损伤，近年来随着交通运输业的迅速发展，其发病率有不断增加的趋势[2]。由于这种骨折常合并其他部位的损伤，且股骨颈骨折多为无移位骨折，其症状常常被股骨干骨折及其他损伤所掩盖，临床上股骨颈骨折容易被延误诊断或漏诊。本研究对近年来经作者治疗资料完整的6例初诊时漏诊患者的骨折类型、合并损伤、伤后至股骨颈骨折确诊的时间、治疗方法及随访结果作回顾性分析，希望能提高同行对这种损伤的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
将1995~2003年初诊时漏诊，具有完整资料的6例同侧股骨干合并股骨颈骨折患者作为研究对象。其中男5例，女1例，受伤时年龄平均35岁(23~49岁)。致伤原因：交通伤5例，高处坠落伤1例。2例同时合并同侧膝关节损伤，其中髌骨骨折1例，股骨外髁、胫骨平台及髌骨同时骨折1例。6例股骨干骨折及4例股骨颈骨折行手术治疗，1例股骨颈骨折采用保守治疗，另1例股骨颈骨折未经治疗。
1.2 结果
所有病例均随访至股骨干及股骨颈骨折获得愈合，平均随访时间15.6个月(10~24个月)。6例患者股骨干骨折手术治疗均获解剖或近解剖对位，并在术后3~4个月愈合。患者未出现感染、内固定失败等并发症。2例非手术治疗者，1例去除牵引后逐渐发生髋内翻，由于患者拒绝手术，最终畸形愈合；另1例多发性骨折患者出院2个多月门诊复查时才发现股骨颈骨折，因骨折已有临床愈合迹象，未作进一步处理。所有患者最后随访的X线检查均未发现股骨头缺血性坏死的表现。
2 讨 论
2.1 骨折发生机制
同侧股骨干合并股骨颈骨折一般由沿股骨干轴方向传导的直接暴力在髋关节处于屈曲外展位、膝关节处于屈曲位时所造成。暴力首先造成股骨干骨折，股骨颈由于受到股骨干骨折后没有完全释放的能量作用而发生骨折，高达25%的同侧髌骨骨折发生率可以证实这种损伤机制。如果股骨受伤时处于内收位，则多发生髋关节后脱位。如果股骨处于外展位，由于股骨头受到髋臼的限制，处于稳定的状态，残余暴力有可能通过股骨干传达到股骨颈[3]，其机制类似于从高处坠落股骨于外展位所造成的单纯股骨颈骨折。
2.2 骨折特点
临床上股骨颈骨折容易漏诊的原因主要是由于大多数股骨颈骨折为无移位骨折，多数患者由于股骨干骨折的疼痛分散了对髋关节疼痛的注意力。另外，医生把重点放在有明显症状和体征的股骨干骨折局部，而忽略了全面查体也是原因之一[4]。文献报道这种损伤所致股骨颈骨折的漏诊率为13%~31%[57]。为减少股骨颈骨折的漏诊率，对高能损伤造成的股骨干骨折患者应常规进行骨盆前后位X线检查。股骨干骨折后，患肢髋关节常处于外旋位，在这种体位下拍摄的X线片会影响对股骨颈的显示。为避免此情况发生，摄片时应使髋关节内旋15°[4，67]。对于首次X线片显示髋关节阴性，股骨干骨折内固定后仍主诉髋关节疼痛的患者，应作进一步检查，通过动态观察排除隐匿性骨折的可能。本组6例患者初诊时均未拍摄包括髋关节的X线片，所有股骨颈骨折的诊断均在股骨干骨折治疗后才作出。1例患者牵引治疗中感觉髋关节疼痛，在3周后摄X线片发现股骨颈骨折；4例患者均在股骨干骨折钢板内固定后二三天主诉髋部疼痛，经摄X线片发现股骨颈骨折；另1例同侧下肢多发骨折患者，出院2个多月后门诊复查摄X线片发现股骨颈基底陈旧性骨折，大转子上移，已有骨痂生长。
同侧股骨干合并股骨颈骨折也常合并同侧膝关节损伤，髌骨骨折是最常见的合并损伤。因此除髋关节外，也应对膝关节进行仔细的检查，拍摄包括膝关节在内的高质量X线片。纵向应力作用于处于屈曲外展位的股骨可以造成髌骨骨折或膝关节韧带损伤。Zattas等[1]报告的12例患者中有2例合并髌骨骨折，1例髌腱断裂，3例胫骨平台骨折，1例膝关节开放性脱位和1例外侧半月板损伤；Casey等[8]在21例患者中发现4例髌骨骨折，2例膝关节脱位和1例胫骨平台骨折；本组6例患者，1例合并髌骨骨折，另1例除髌骨骨折外还同时合并股骨外髁和胫骨内侧平台骨折。
2.3 股骨干及股骨颈骨折的类型
大部分股骨干骨折发生在股骨干的中1/3，有相当一部分骨折为粉碎性骨折。Bennett等[7]发现67%的股骨干骨折发生在中段，Casey等[8]报道有52%股骨干骨折发生于中段，Zattas等[1]报道的12例患者中11例发生于中段。
股骨颈骨折常无移位或轻度移位，这是由于大部分能量都被股骨干所分散，股骨颈只吸收了部分残余能量，这与青壮年单纯股骨颈骨折的发生机制不同。前者大部分能量被股骨干吸收，而后者大部分能量被股骨颈吸收，因而造成骨折明显移位。本组6例患者股骨干骨折均发生于中1/3，股骨颈骨折均为基底型，4例股骨颈骨折确诊时无移位，其余2例中1例经过股骨髁上牵引，另1例伤后2个多月才作出诊断，骨折均已发生移位而无法判断原始移位情况。
2.4 治疗及预后
目前，对多发骨折采取手术治疗早已成为共识。Casey等[8]曾报道9例同侧股骨干并发股骨颈骨折病例，采用牵引治疗引起了严重的肺部并发症。然而在手术治疗的文献中，还没有出现这种并发症的报道[2]。早期切开复位内固定可以避免因牵引、长期卧床带来的并发症，对合并膝关节损伤的患者，手术也可以使膝关节能够早期进行功能锻炼，避免粘连[2，78]。本组病例虽然较少，但本组患者的治疗结果也支持手术治疗效果优于非手术治疗的观点。
大多研究表明，同侧股骨干合并股骨颈骨折患者股骨颈骨折不愈合率及股骨头缺血性坏死发生率均较单纯股骨颈骨折低[12，67]，这主要是由于两种骨折的发生机制和骨折类型不同所致。单纯股骨颈骨折是暴力直接作用于髋部，大部分能量被股骨颈所吸收，而同侧股骨干合并股骨颈骨折的大部分能量则被股骨干所吸收，传达到股骨颈的能量较低。另外同侧股骨干合并股骨颈骨折患者中，骨折多发生于股骨颈基底部。Bennett等[7]所报道的37例股骨颈骨折中基底型33例，颈中型3例，头下型1例。此外，研究还表明股骨颈骨折的迟延治疗并不影响骨折愈合率，二者之间没有太大的相关性 [12，6，8]。
[参考文献]
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[8]CASEY M J， CHAPNMAN M W. Ipsilateral concomitant fractures of the hip and femoral shaft[J]. J Bone Joint Surg (Am)， 1979， 61: 503509.
(盐城市第三人民医院 骨科，江苏 盐城 224001)
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