危重病患者气管切开研究进展
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[摘要]目的 [关键词]气管切开术;急性呼吸功能衰竭;机械通气;人工气道
1 概 述
随着危重病医学的发展，越来越多的患者需要进行长期通气支持。许多患者从长期通气支持中受益并最终成功脱离呼吸机。虽然无创性通气支持有时也可获得良好治疗效果，但大多数情况下，临床上使用经喉气管插管或气管切开的方式对患者进行有创性通气支持。经喉气管插管与气管切开之间的优点比较见表1。
表1 经喉气管插管与气管切开优点比较 经喉气管插管的优点 气管切开的优点 简单、快速地建立人工气道，技术要求低避免手术早期并发症：出血，气管后壁损伤，气压伤(耳鼓及咽鼓管)避免手术晚期并发症：伤口感染，复发性喉神经损伤，气管狭窄放置费用低(不考虑维持) 造口建立后，易于拔管后再放置口腔器官(舌、齿、腭)及喉损伤小，方便保持口腔卫生，减少感染源吸引分泌物效果好，管腔阻塞发生率低；改善患者舒适性，镇静(镇痛)需求少保留声门功能：误吸风险低；呼吸机相关性肺炎发生率低；对发声影响小，提高交流能力；保留吞咽功能，允许早期经口进食改善呼吸力学：气道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脱离呼吸机
由表1可见，经喉气管插管操作相对简单、快速、风险低，适用于急救和短时期维持；而气管切开则在气道护理、患者感受、病情恢复等方面拥有优势，有利于人工气道的长期管理，更加适用于需要较长时间有创性通气支持的危重病患者。
2 气管切开的指征
上呼吸道梗阻和需要长期机械通气是危重病患者施行气管切开术的经典临床指征[1]。近几年，气管切开术的临床指征有了新的发展。对于重度颅脑(脊髓)损伤或吸入性烧伤的严重创伤患者，施行预防性气管切开术能够早期保护气道，改善呼吸功能，提高救治成功率[23]。对于需要施行头颅、鼻咽、口咽、喉或颈胸部较大手术的患者，因存在手术累及或直接损伤气管，或术后咽喉部广泛性水肿、喉内肌功能障碍以及血肿形成压迫阻碍气道，或血液、分泌物、呕吐物下流导致误吸等围手术期风险，故也应预防性施行气管切开术[4]。通常行气管切开术时患者已经有气管插管存在。在急诊情况下，也应先行气管插管作保护通路，再进行气管切开术。
气管切开的患者更容易脱离呼吸机。这可能得益于气管切开能够减小呼吸阻力，减少呼吸死腔，更方便吸引痰液，改善患者舒适度，以及降低镇静需求等优势。Boynton等[5]将74名需要长期机械通气(≥72h)的外科危重病患者分为早期气管切开组和晚期气管切开组，对比两组脱机时间、总机械通气时间、患者疲劳和肺炎的发生率。结果显示，早期气管切开可以缩短脱机时间，减少并发症。
目前推测口腔分泌物通过气管导管套囊误吸入肺是发生呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的重要原因。由于气管切开能够保持喉的反射功能，故早期行气管切开术可预防或降低VAP的发生率。虽然已有个别研究结果提示早期气管切开有利于缓解晚期VAP的发生和发展[6]，但2004年的循证性临床实践指南认为尚没有确切证据表明施行气管切开术可以预防VAP[7]。
由于临床需求增加，加之监护资源有限，许多病情相对稳定的患者无法进入ICU治疗。而在非ICU病房中，人工气道的建立和管理能力不足，气道的安全性就成为最受关注的问题之一。许多临床医师相信气管切开较气管插管更安全，这种观点促使许多患者接受了早期气管切开。但研究数据显示，对于ICU中最常见的管道阻塞和意外拔管等气道问题，气管切开患者与气管插管患者的发生率相比并无明显差别[8]。对于那些再次气管插管困难或无法再插管的患者，气管切开是一种安全的选择[9]。
综上所述，随着现代临床医学的发展和手术技术的进步，施行气管切开手术的指征已经由传统的解决气道梗阻问题发展为在可预见病情发展情况下的提前性切开，以及为改善长期机械通气支持中的脱离呼吸机、呼吸机相关性肺炎和气道安全等问题所进行的目的性气管切开，应用范围更加广泛，治疗的方向性和主动性更强。
3 气管切开的时机
施行气管切开术的最佳时机是一个饱受争议的话题。1989年，美国呼吸监护医疗指导委员会(national association of medical directors of respiratory care，NAMDRC)推荐，对于留置经喉气管导管超过21d的患者应该施行气管切开术。虽然这一时限只是基于专家观点而确定，却在随后的临床实践中被广泛应用。已有研究结果显示，与留置气管导管超过21d再行气管切开的患者相比，早期行气管切开的患者机械通气时间更短，ICU治疗时间和总住院时间更短，住院费用更低[1011]。Griffiths等[12]对5篇相关的随机对照研究进行系统回顾和荟萃分析(meta analysis)也显示，成年危重病患者早期(≤21d)行气管切开能够显著缩短机械通气时间，并不明显增加死亡率。因而，目前气管切开术大多在呼吸病变或呼吸衰竭治疗的早期进行。甚至有神经外科、烧伤科的作者主张，应在损伤发生后12～24h内进行气管切开术以改善患者预后[23]。但也有观点认为，危重病患者(ASA Ⅳ级～Ⅴ级)急性病程中由于存在贫血、脓毒血症、凝血功能紊乱等危险因素，过早施行气管切开术可能增加大出血、严重感染等并发症的发生率，最终增加患者死亡率[1314]。鉴于众说纷纭，有作者提出，统一的最佳气管切开时机是不存在的，临床医师要综合考虑患者意愿、预期病程、继续保留经喉气管导管的风险和施行气管切开的手术风险，个体化地选择气管切开的时机。
对新生儿或儿童施行气管切开术应持慎重态度。因为儿童的气管还要继续发育，所以气管切开对儿童的远期影响要较成人大很多[15]。因此，儿童留置经喉气管导管的时间可较成人长，以避免气管切开带来的气管狭窄、语言发育障碍等远期巨大风险。
4 床边经皮气管切开(造口)新技术
41 导丝扩张钳技术(guidewire dialating forceps，GWDF)
1990 年，Griggs最早报告了GWDF。目前GWDF已发展成为经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)中较成熟的一种技术，使用一把前端有孔的气管扩张钳，通过导丝迅速形成气管造口，大大缩短了手术时间。患者体位、无菌操作要求和局麻方法均与传统常规气管切开术相同。局麻后，选择颈前正中线第2～4气管软骨环间(第2、3软骨环间或第3、4软骨环间)作为穿刺点，在穿刺点处作一长约1cm的横向切口，用血管钳稍作钝性分离皮下组织，用手指摸清气管软骨环间隙，用带鞘管的穿刺针以Seldinger插管法经切口在气管软骨环间穿刺进入气管并置入导丝。拔出鞘管，先后用配套扩张器及专用扩张钳沿导丝扩张穿刺口至足够大，最后沿导丝导入气管套管，拔出导丝及套管内芯，确认套管在气管内，固定套管即告手术完成。若患者原有气管插管，则需在穿刺置入导丝前先把气管插管向外拔至气管插管远端斜口在穿刺口以上气管内，以免妨碍导丝顺利置入。这种经皮气管切开术简单、快速、损伤小、并发症少[16]。
42 改良单步扩张技术(Ciaglia Blue Rhino，CBR)
CBR与GWDF操作相似，但在国内应用不如后者广泛。其使用改良的Ciaglia扩张器，每个扩张器进出气管内扩张3次，通过逐渐增加扩张器的尺寸而使气管切开导管能够顺利置入。有研究对比了CBR与GWDF的手术时间和手术并发症，结果提示两种技术无明显差别，都具有很好的临床实用性[17]。
43 经喉气管切开技术(translaryngeal tracheostomy，TLT)
1997年Fantoni最早报告TLT。此方法在硬性气管镜直视下操作，确认气管环后将其前端向前抵住气管壁，使组织变薄和固定，应用穿刺针精确施行气管中央穿刺，随后完成由气管内向气管外扩张造口的过程。操作前需拔除气管插管，气管内置入一根带气囊的Reintubate 通气导管进行通气。这种方法最大的特点是经喉由气管内向外进行倒退扩张，解决了传统外科手术和其它经皮气管切开技术使用过程中可能出现的气管后壁损伤等问题[18]。
改良Fantoni 技术，是在气管插管内置入纤维气管镜，直视下使用弯曲穿刺针进行精确穿刺。成功后插入J 形导丝，使用特殊器械通过导丝牵引经喉由气管内向外进行倒退扩张，同时将一根带气囊的Reintubate通气导管置入气管内第3气管环以下位置，在插入气管切开导管期间进行通气。两种TLT技术安全性很高，对于凝血异常、甲状腺肿大和颈部正常解剖标志不明显的患者具有明显优点。禁忌证包括困难气管插管、颈部活动受限和张口受限。
44 旋转扩张技术(PercuTwist)
2001年，德国Rsch公司推出了经皮旋转扩张气管切开(造口)技术。这种技术使用一个带有螺纹的锥形扩张器，一次性旋转扩张气管前软组织及气管壁即形成造口。与上述其他技术相比，其优点在于：组织损伤更小，出血量少，可控性更好，更容易插入气管导管等[19]。
5 小 结
新近，床边气管切开技术及其优点的报道促进了其在危重病病程早期的应用。虽然早期气管切开对患者预后的积极作用尚需要进一步严格数据的证实，但临床趋势似乎显示早期气管切开对危重病患者更为有利。对于那些在7~10d内无法脱离呼吸机的呼吸衰竭患者、严重创伤需要保留经喉气管导管5d以上的患者或其他需要延长气道支持时间的患者，均应考虑行气管切开术。晚期的气管切开可能延长患者住院时间，增加如肺炎等并发症的发生率。在有些情况下，气管切开所能带来的患者舒适度和交流能力改善的优点也不能被忽视，可能因此而加快患者的好转进程。做出气管切开决定时，也要考虑患者及其家庭意愿等因素，气管切开的时机一定要个体化。
[参考文献]
[1]LUKAS J, STRITESTKY M. Tracheostomy in critically ill patients[J]. Bratisl Lek Listy, 2003, 104(78): 239242.
[2]刘敬仁. 神经外科患者气管切开的时机选择[J]. 天津医药, 2005, 33(7): 433.
[3]胡海文, 汪文晓. 吸入性气道损伤气管切开时机及适应证的选择[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2005, 19(3): 136137.
[4]李清明, 彭培宏. 气管切开手术适应证的变化和发展[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2004, 18(3): 170172.
[5]BOYNTON J H, HAWKINS K, EASTRIDGE B J, et al. Tracheostomy timing and the duration of weaning in patients with acute respiratory failure[J]. Crit Care, 2004, 8(4): 261267.
[6]MOLLER M G, SLAIKEU J D, BONELLI P, et al. Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit[J]. Am J Surg, 2005, 189(3): 293296.
[7]DODEK P, KEENAN S, COOK D, et al. Evidencebased clinical practice guideline for the prevention of ventilatorassociated pneumonia[J]. Ann Intern Med, 2004, 141(4): 305313.
[8]CHATTERJEE A, ISLAM S, DIVATIA J V. Airway accidents in an intensive care unit[J]. Indian J Crit Care Med, 2004, 8(1): 3639.
[9]SIMS C A, BERGER D L. Airway risk in hospitalized trauma patients with cervical injuries requiring halo fixation[J]. Ann Surg, 2002, 235(2): 280284.
[10]HSU C L, CHEN K Y, CHANG C H, et al. Timing of tracheostomy as a determinant of weaning success in critically ill patients: a retrospective study[J]. Crit Care, 2005, 9(1): 4652.
[11]FREEMAN B D, BORECKI I B, COOPERSMITH C M, et al. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patients[J]. Crit Care Med, 2005, 33(11): 26952696.
[12]GRIFFITHS J, BARBER V S, MORGAN L, et al. Systematic review and metaanalysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation[J]. BMJ, 2005, 330(7502): 1243.
[13]PHILPOTT C, BENNETT A, TASSONE P. Timing of tracheostomy in adult patients: potential ramifications are alarming[J]. BMJ, 2005, 331(7513): 404405.
[14]MCCORMICK B, MANARA A R. Mortality from percutaneous dilatational tracheostomy. A report of three cases[J]. Anaesthesia, 2005, 60(5): 490495.
[15]CARRON J D, DERKAY C S, STROPE G L, et al. Pediatric tracheotomies: changing indications and outcomes[J]. Laryngoscope, 2000, 110(7): 10991104.
[16]FIKKERS B G, VAN HEERBEEK N, KRABBE P F, et al. Percutaneous tracheostomy with the guide wire dilating forceps technique: presentation of 171 consecutive patients[J]. Head Neck, 2002, 24(7): 625631.
[17]ANON J M, ESCUELA M P, GOMEZ V, et al. Percutaneous tracheostomy: Ciaglia Blue Rhino versus Griggs Guide Wire Dilating Forceps. A prospective randomized trial[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2004, 48(4): 451456.
[18]KONOPKE R, ZIMMERMANN T, VOLK A, et al. Prospective evaluation of the retrograde percutaneous translaryngeal tracheostomy (Fantoni procedure) in a surgical intensive care unit: Technique and results of the Fantoni tracheostomy[J]. Head Neck, 2006, 28(4): 355359.
[19]GRUNDLING M, KUHN S O, NEES J, et al. PercuTwist dilational tracheostomy. Prospective evaluation of 54 consecutive patients[J]. Anaesthesist, 2004, 53(5): 434440.
(第二军医大学附属长海医院 麻醉科, 上海 200433)
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