食管黏液表皮样癌临床病理学分析
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[摘要]目的 探讨食管黏液表皮样癌的临床病理学特征及其生物学行为。 方法 对2例食管黏液表皮样癌进行临床病理及免疫组化分析，并结合文献复习讨论其临床病理学特征及生物学行为。 结果 肿瘤组织主要由鳞状上皮、黏液上皮和中间细胞构成；免疫组化染色示PCNA(+)，Ki67(-)，P53(-)，CEA(+)，Ecadherin(-). 结论 食管黏液表皮样癌是来源于食管黏膜下腺导管或腺泡的恶性肿瘤，易复发或发生转移，预后较差。
[关键词]食管；黏液表皮样癌；临床病理学
Mucoepidermoid carcinoma of esophagus：a clinicopathological analysis
FAN Xiangshan, MENG Fanqing, L Xiang, ZHOU Qiang, BIAN Aichun, WU Hongyan
(Department of Pathology, the Affiliated Drum Tower Hospital, Nanjing University Medical School, Nanjing 210008 China)
Abstract: Objective The clinical features, pathological characteristics and biological behaviors of mucoepidermoid carcinoma of esophagus were studied. Methods Two cases of mucoepidermoid carcinoma of esophagus were reported and analyzed in terms of clinicopathologic changes, immunohisochemical findings and review of literature review. Results Histologically, the tumors were composed of a intimate mixture of squamous cells, mucus secreting carcinoma cells and cells of an intermediate type. Proliferating cell nuclear antigen (PCNA), carcinoembryonic antigen (CEA) and so on were stained in the resected specimens by immunohistochemistry. Conclusion The histologial features of this tumor seemed to originate from esophageal glands and their ducts, and the tumor is aggressive and has a poor prognosis.
Key words: esophagus; mucoepidermoid carcinoma; clinicopathology(Modern Medical Journal,2007,35: 2124)
黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是一种多发生于口腔颌面部涎腺及支气管等部位的恶性肿瘤，发生在食管十分罕见。目前文献报道多来自日本，国内报道极少。现结合本院2例食管MEC，复习相关文献，将食管MEC的临床病理学特征及其生物学行为作一探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 病例1，患者男性，69岁。3个月前无明显诱因出现进食后哽噎，伴嗳气、上腹部饱胀感，餐后2h可缓解。后症状逐渐加重，入院时仅可进半流食，无呕血黑便史。X线提示：食管中段见长约3cm的环形狭窄区，表面不整，有小龛影，通气时扩张，表面黏膜不清。胃镜活检病理报告示：食管鳞状上皮显著增生，细胞核深染、大小不一，排列成不规则的巢状及条索状，具有中度异型性，灶性区域具有重度异型性。遂在全麻下行左胸后外侧切口食管癌切除术，术中见食管中段有一大小为3cm×2cm×2cm的肿块，侵及肌层并明显外侵。遂于贲门处上方及食管肿瘤上方3cm处切断食管，胃食管主动脉弓上吻合。食管周可见2枚肿大淋巴结。病例2，患者男性，50岁。进食哽噎感1个月，内窥镜见相当于主动脉弓平面处食管黏膜粗糙，取活检，病理诊断为MEC。遂手术切除病变处部分食管，并常规清扫食管周围、贲门及胃周淋巴结，一起送病理检查。
1.2 方法 标本用4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色及AB/PAS特殊染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，试剂均购自Dako公司。
2 病理检查结果
2.1 巨检 病例1，食管一段，长7cm，管腔内见一大小为1.8cm×1.3cm×1.2cm的溃疡性肿块，肿块周围黏膜皱襞消失，切面呈灰白色，实性，质硬，已侵及食管壁全层，与周围组织分界不清。查见食管旁淋巴结2枚，直径分别为0.5cm和0.6cm。病例2，食管一段，长11cm，食管内部分区域黏膜粗糙，大小为1.5cm×1.0cm。查见食管周、贲门、胃周及下肺韧带淋巴结21枚，直径0.3～0.8cm。
2.2 镜检 食管内肿瘤组织均位于黏膜下，呈巢状分布，多数区域形成丰富囊状结构，似海绵状血管瘤，囊壁分别衬附单层扁平上皮、黏液柱状上皮和复层上皮(图1a、b)，病例1可见明显的神经浸润(图1c)。肿瘤组织有3种细胞构成：表皮样细胞，呈巢状分布，可见细胞间桥，少数区域可见角化珠；黏液细胞，散在或形成囊状结构，部分黏液细胞位于鳞状细胞巢内，黏液细胞及囊内容物阿新蓝(alcian blue，AB)和高碘酸无色品红(periodic acid—shiff，PAS)染色阳性(图1d)；中间细胞较少。肿瘤组织位于食管黏膜下，呈浸润性生长；病例1癌组织侵及食管壁全层达食管外膜，病例2癌组织仅累及黏膜下层；二者均未见脉管内癌栓。
图1 食管MEC病理切片图 略
2.3 免疫组织化学及组织化学染色 食管MEC组织PCNA(+)，Ki67(-)，P53(-)，CEA(+)，Ecadherin(-)，AB(+)，PAS(+)。
3 讨 论
3.1 临床特征MEC是一种罕见的食管原发性恶性上皮性肿瘤(WHO组织学分类ICDO编码为8430/3)，发生率占所有食管恶性肿瘤的1%以下，其发病年龄、性别优势、发生部位、临床症状、肿瘤大小、肿瘤外观以及X线和胃镜检查所见与食管鳞状上皮癌相比多无明显差异[1]。
3.2 组织起源有人根据MEC向鳞状上皮内延伸、浸润的癌组织及其与异型上皮区的密切关系以及与鳞形细胞癌相似的预后，认为食管MEC有可能起源于鳞状上皮[2]。但大多数人却认为癌组织中既可见食管固有腺导管癌变的鳞状细胞，又可见到腺泡癌变的黏液腺细胞，并且其染色反应兼有导管部部分柱状上皮与鳞状上皮的特性，故更倾向其是食管黏膜下固有腺的腺导管上皮和腺泡细胞同时发生癌变而成。本组2例的癌组织中间可见较正常的腺管和腺泡，所以也支持以上癌组织起源于食管黏膜下固有腺的腺导管上皮和腺泡细胞的观点。
3.3 病理学特征食管MEC的瘤组织形态与涎腺MEC所见基本相同，肿瘤组织由表皮样细胞(鳞状上皮)、黏液上皮及中间细胞构成，三种细胞混合存在，相互移行。鳞状细胞多呈铺砖样及实体条索状排列，细胞大小形态较一致，堆积在由黏液细胞围成的腺腔旁或浸润在食管壁肌间，可见细胞间桥，偶见角化。黏液上皮分化成熟时呈杯状或柱状，胞质透明，PAS染色阳性，核在基底部；当分化不成熟时似腺癌细胞，分泌黏液少。分泌的黏液可破入间质而形成不规则的黏液池，无上皮衬附。中间细胞呈立方形，体积较小，大小一致，细胞质少，类似上皮的基底细胞，其可向黏液样细胞和表皮样细胞分化。低度恶性的MEC黏液样细胞和表皮样细胞较多，中间细胞较少，肿瘤细胞可形成不规则的片状，但常可见发育较好的腺性或囊性结构，内衬有单层产黏液的柱状细胞，黏液样上皮亦可覆盖于表皮样细胞上或单个夹杂在表皮样细胞之间，核分裂像少见；高度恶性MEC以中间细胞和表皮样细胞为主，而黏液样细胞较少。癌细胞间变明显，大小形态不一，核仁明显，有大量的核分裂像，癌细胞常形成实性巢或条索，腺性或囊性结构较少见。但有些也可以腺性生长为主，仅有少量表皮样细胞或中间细胞成分，神经浸润、坏死、核分裂及细胞间变等常可见。本组病例1癌组织灶性区域虽有神经浸润，但2个病例多数区域均形成丰富囊状结构，囊壁分别衬附单层扁平上皮、黏液柱状上皮和复层上皮，而且未见明显的核分裂像、坏死、细胞间变、淋巴结转移及远处转移等现象，同时癌细胞增殖指数低(Ki67阴性、PCNA弱阳性)，所以仍属低度恶性。
3.4 鉴别诊断MEC由条索状鳞状细胞团及黏液细胞共同组成实体及腺样结构，易和食管腺鳞癌相混淆，腺鳞癌和MEC同样是食管罕见的侵袭性肿瘤。MEC活检病理报告亦常误诊为鳞癌。MEC也是由腺癌和鳞癌两种成分组成，两者呈现一种较为密切的混合，鳞状细胞岛中心会有完好的腺体或分泌黏液的细胞，常提示来源于黏膜下腺体；癌细胞异型性一般较轻，多形性不明显，核分裂像少见，一般无出血和坏死，表皮样癌细胞很少形成角化珠，腺癌成分常见黏液分泌。腺鳞癌是由腺癌和鳞癌两种恶性浸润细胞成分以大约相同的比例存在，但并不紧密相混[3]；腺鳞癌中癌细胞异型性及多形性均较明显，核分裂像较多，常见出血和坏死，在鳞癌成分中可见角化珠，腺癌成分常为一般性管状腺癌。
3.5 预后尽管食管MEC的生物学行为及其对治疗的反应还未完全明了，但其在临床上常表现出发病年龄较早、病情发展快、局部淋巴结转移早与预后差等特点[4]。Hagiwara等[5]曾报道8例食管MEC(7例在TNM分期中处于Ⅲ期)，其中4例在手术2年内死于广泛转移，2例死于局部复发。化疗和放疗对其均无效。整个存活时间为10.8个月(4～24个月)，明显低于鳞形细胞癌的32.1个月(P<0.05)，趋向具有更差的预后，这可能与癌细胞高增殖能力、对辅助治疗(包括术前化疗及术后放疗、化疗)具有抵抗性及潜在的转移能力有关。Koide等[6]搜集统计了1989～1998年10年间的食管MEC手术后随访病例，发现其5年存活率仅为29.2%，大多数病人死于肿瘤局部复发或广泛转移。根据组织形态学和癌细胞增殖指数，本组2病例均可以被认为是低度恶性癌肿，目前分别随访24和5个月，均未见明显复发或转移症状。
[参考文献]
[1]Fegelman E, Law S Y, Fok M, et al. Squamous cell carcinoma of the esophagus with mucinsecreting component.Mucoepidermoid carcinoma[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, 107: 6267.
[2]Mafune K, Takubo K, Tanaka Y, et al. Sclerosing mucoepidermoid carcinoma of the esophagus with intraepithelial carcinoma or dysplastic epithelium[J]. J Surg Oncol,1995, 58: 184190.
[3]Sternberg S S, Antonioli D A, Carter D, et al. Diagnostic surgical pathology[M]. 3th ed. 回允中，廖松林，邹万忠，等译.北京：北京大学医学出版社，2003： 1034.
[4]张永幸, 沈琼, 乔思杰, 等.20例食管黏液表皮样癌组织化学和免疫组织化学观察——组织发生学探讨[J].河南肿瘤学杂志，1995, 8：8789.
[5]Hagiwara N, Tajiri T, Tajiri T, et al. Biological behavior of mucoepidermoid carcinoma of the esophagus[J]. J Nippon Med Sch, 2003, 70: 401407.
[6]Koide N, Hamanaka K, Igarashi J, et al. Cooccurrence of mucoepidermoid carcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagus: report of a case[J]. Surg Today, 2000, 30: 636 642.
[作者简介]樊祥山(1976-)，男，山东郓城人，主治医师，医学硕士。
南京大学医学院附属鼓楼医院 病理科，江苏 南京 210008
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