胆肠吻合不置T管的临床研究
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[摘要] 目的 探讨不置T管对胆肠吻合患者术后恢复的影响。方法 选择2002年2月至2008年10月于我院行胆肠吻合术的患者70例,年龄11~85岁,平均(61.9±13.8)岁,将患者分为置T管组31例和不置T管组39例,比较两组手术前后血清电解质、肝功能变化,手术后进食时间、住院时间和并发症发生情况。结果 两组间手术前后血钠、血钾、肝功能变化无明显差异(P>0.05),两组间胆漏发生率无明显差异(P>0.05),而不置T管组术后进食时间与手术后住院时间与置T管组相比显著缩短(P<0.05)。结论 T管在胆肠吻合中不是必须的,对有胆管扩张的病例行胆肠吻合术时不置T管是安全可行的。
[关键词] 胆管;胆肠吻合术;T管引流
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1671-7562(2009)05-0348-03
胆肠吻合广泛用于胆道重建,由于手术在狭小空间内进行,对手术技术要求较高,也易出现吻合口漏。为防止由胆漏引起严重并发症,临床上多在吻合口处放置T管,用来防止胆漏和支撑吻合口。其实只要胆肠吻合口足够大,放置T管也起不到支架作用。随着医师手术技巧的提高,胆肠吻合不置T管成为可能。我院在这方面一直在探索,取得了一些经验,现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2002年2月至2008年10月共行胆肠吻合189例,剔除不具备可比性病例及合并心脏病、糖尿病等合并症患者,共70例进入本研究。其中男36例,女34例,年龄11~85岁,平均(61.9±13.8)岁。根据有无T管引流分为不置T管组和置T管组。不置T管组39例,男20例,女19例,年龄(59.6±16.5)岁;置T管组31例,男16例,女15例,年龄(58.5±13.4)岁。不置T管组中胆道损伤3例,肝外胆管结石29例,肝内外胆管结石5例,胆总管囊肿2例;置T管中胆道损伤4例,肝外胆管结石22例,肝内外胆管结石4例,胆总管囊肿1例。两组患者年龄、性别及病种结构无明显差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
两组病例胆肠Roux-en-Y吻合口均采用单层外翻吻合。胆肠吻合前吻合口处黏膜予整形处理,术中确保吻合口黏膜外翻。吻合缝线用5-0单乔可吸收线。吻合完毕予压力试验检测吻合是否完整。置T管组患者于胆肠吻合口处置入合适孔径T管。
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1.3 观察指标
收集两类指标进行临床比较:(1)病人手术后恢复情况,包括术后住院时间、术后进食时间、手术后电解质和肝功能恢复情况。(2)并发症发生情况,由于本研究所纳入的病例无死亡发生,其他并发症的发生亦难以确定与胆肠吻合口有无T管有关,故并发症仅选取胆漏进行观察统计。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.5.1统计软件包进行统计学处理,计量资料用x-±s表示,均数的比较采用t检验;率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后电解质及肝功能变化
两组间手术前后血清电解质变化无明显差异(P>0.05)。虽然手术后电解质恢复与医师对电解质的调整有关,但本组结果仍可提示不置T管的手术方式并未影响患者术后电解质恢复。两组患者手术前后肝功能各指标变化无明显差异(P>0.05),说明不会因放置T管胆汁引流可能更通畅而加速肝功能恢复。见表1、表2。
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2.2 两组术后进食时间、住院时间及胆漏发生情况的比较不置T管组手术后住院时间(14.8±5.9) d,较置T管组[(22.1±8.6) d]显著缩短(P<0.05);术后进食时间亦较置T管组早(P<0.05)。两组胆漏发生率无明显差异(P>0.05)。见表3。结果提示不置T管患者病情恢复快,而且胆漏发生率与置T管者无差异。
3 讨论
胆肠吻合技术应该遵守的基本原则是胆流通畅、符合生理[1-2]。以往行胆道手术重建时,术者为手术安全起见,多在胆肠吻合口处放置T管引流。近年来,对胆肠吻合口处是否需要放置T管来附加引流以及T管留置时间长短的问题存在不同意见[3]。一般认为胆肠吻合口处放置T管主要有3个作用,即引流胆汁、观察胆汁生成情况和胆汁引流量、支撑吻合口以免狭窄。然而,胆肠Roux-en-Y吻合手术时胆肠吻合口直径一般较大,不存在胆汁引流不畅问题,所置的T管亦起不到支撑作用,因此放置T管的理由不充分。朱少泽等[4]撰文持同样的观点。
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理论上胆肠吻合加T管引流术后会有大量胆汁丢失,对手术后水电解质平衡有一定干扰作用[5],而不置T管就不存在此类问题。虽然本研究中不置T管组和置T管组手术前后电解质变化无明显差异,但置T管组患者所需要补充的电解质和液体量明显多于不置T管组。
从肝功能恢复情况来看,不置T管组与置T管组无显著差异。这提示两组胆肠吻合后胆汁引流通畅,与罗林海等[6]报道的结果一致。我们同时发现,两组均有10%的病例术后3 d出现有转氨酶和胆红素升高,随后迅速下降。
从患者恢复情况来看,胆肠吻合口处不置T管的患者恢复较快。不置T管组和置T管组手术后进食时间分别为(4.8±1.6) d和(5.6±2.1) d,术后住院时间分别为(15.5±6.8) d和(23.6±17.4) d。从术后恢复进食和住院时间来看,不置T管组明显优于置T管组。一方面不置T管对患者干扰相对较少,手术后也不存在夹管和拔管的问题;另一方面不置T管可避免术后胆汁的大量丢失,有利于肠道功能恢复和内环境稳定。
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一般认为,手术中所置的T管有利于胆肠吻合口漏(或胆漏)的进一步处理。本研究仅1例吻合口漏,发生在置T管组,而不置T管组并无吻合口漏发生。本研究胆肠吻合完毕后均进行了吻合口压力测试,以便及时发现手术中是否有漏缝现象,这减少了吻合口漏的发生率。因此作者认为,随着吻合技术和材料的改进,胆肠吻合口漏的发生率已很低[7-8],即使发生胆肠吻合口漏也能靠吻合口后下方引流管来充分引流,无须用放置T管来预防吻合口漏这一小概率事件。
总之,T管在胆肠吻合中不是必须的,不置T管不但可缩短患者恢复时间、减少水电解质的丢失,而且也能保证胆肠吻合口通畅引流,并不会增加吻合口漏的发生几率。
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[收稿日期] 2009-04-28, 百拇医药(陈升宝 刘胜利 费 阳)