MED治疗中央型腰椎间盘突出症的远期随访(2)
术前需详细了解患者病史,进行完善的体格检查及影像学检查,综合分析,以确定中央型LDH确实引起双侧症状,或双侧症状确实为中央型LDH或其伴发椎管狭窄所致,排除椎管严重狭窄及腰椎滑脱所致的双下肢疼痛。如影像学资料显示多节段突出,则应明确引起症状的责任椎间盘,尽可能减小手术范围、手术创伤及手术对脊柱稳定性的破坏。
双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH疗效显著,其相对于MED治疗单节段单侧LDH主要有以下3点特殊性:(1) 双侧取髓核,取净率高;(2) 双侧行MED对双侧椎板进行部分切除,减压较为彻底;(3) 单切口双侧手术、套筒在一个切口内进出,相对于双切口或开放手术创伤较小。但以上3点特殊性亦可能成为手术失败的因素:(1) 髓核取出较多,伴发脊柱不稳可能性增大;(2) 双侧部分椎板切除,脊柱后柱稳定性破坏增加,加之髓核取出较多,且无可靠内固定,进一步增加脊柱不稳的风险;(3) 双侧手术,套筒进出,出血增加,手术时间相对延长,感染几率亦增加[6]。因此术前准备、手术过程及术后恢复仍需谨慎,包括了术前、术中及术后的抗生素应用、手术器械的严格消毒、手术过程中的无菌操作、术后完善的护理及功能锻炼。
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椎间隙感染是腰椎术后严重并发症[7]。一般认为操作粗暴致脑脊液漏、术中出血多致椎管内血肿形成或外界致病菌随操作及器械进入无血循环的腰椎间盘为主要原因[8-9],双侧MED手术时间的延长、出血的增多、套筒的进出增加了感染的几率,因此,术前手术器械的消毒及手术过程中的无菌操作均应严格而谨慎以降低手术感染风险[9-10]。手术操作过程应规范、熟练、动作细致,在避免神经根损伤、硬膜破裂导致脑脊液漏的同时减少出血[9-10],因此双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH需要更高的操作要求。此外,术前、术中抗生素的预防性应用及术后抗生素的合理应用,对于预防并控制感染仍是必不可少的[10]。
双侧行MED髓核的取出较单节段单侧行MED多,且对于部分腰椎管轻度狭窄患者进行双侧部分椎板切除减压,对腰椎稳定性破坏亦较单节段单侧行MED明显增大。有报道认为腰椎后部结构切除越多,医源性腰椎失稳发生可能性就越大[11]。本次随访患者均未出现明显腰椎不稳症状,与其术后护理及功能锻炼关系密切[12]。单节段单侧MED术后一般建议患者3 d内以卧床休息为主,术后3～5 d腰围保护下可下地,而双侧行MED的中央型LDH患者则因对脊柱稳定性破坏较大,卧床时间延长为3周,目的是待手术节段内组织生长较完善后,再在腰围保护下下地活动,以降低脊柱不稳的风险。
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本次随访发现,双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH远期疗效良好,但随访样本量较小,随访结果可靠性仍有所欠缺,但根据随访结果我们仍认为,在实现严格掌握手术适应证、完善的术前术中准备、严谨的术中操作及谨慎的术后处理的条件下,单切口双侧行MED不失为一个治疗双侧根性症状中央型LDH或并发轻度椎管狭窄的经济有效而又快捷的方法。
[参考文献]
[1] WU X T, ZHUANG S Y, MAO Z B, et al. Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Surgical technique and outcome in 873 consecutive cases[J]. Spine, 2006, 31: 2689-2694.
[2] 镇万新,王育才.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎部盘突出症[J].中华骨科杂志,1999,19(8):460-462.
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[3] 杨维权,刘大雄.后中路椎间盘镜手术的适应证[J].中国矫形外科杂志,2002,10(9): 862-865.
[4] 彭耀庆,杨檑,江皓.显微内窥镜下治疗多节段腰椎间盘突出症的手术策略[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):79-81.
[5] 陆晓文,李明,侯铁胜,等.显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症失败病例分析[J].中华显微外科杂志,2005,28:267-268.
[6] 冯旭,黄建明,陈安,等.后路椎问盘镜治疗中央型腰椎间盘突出症的临床分析[J].中华显微外科杂志,2008,31(5): 386-388.
[7] 初同伟,周跃,王建,等.显微内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其处理[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(11):818-822.
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[8] 李裕标,陈观华.腰椎间盘突出症术后并发椎间盘炎原因分析及治疗[J].实用全科医学,2007,5(2):126-127.
[9] 辛陆军,张春霖.后路腰椎间盘镜术后椎间隙感染分析[J].中国内镜杂志,2008,14(5): 544-548.
[10] 吴小涛,陈辉.经椎板间隙入路内窥镜下髓核摘除术并发症的预防与处理[J].中国微创外科杂志,2001,1(6):354-355.
[11] 周俊明.腰椎管狭窄术后医源性腰椎失稳[J].骨与关节损伤杂志,2003,15(6):442.
[12] 王玲娟,刘德武.后路椎间盘镜下髓核摘除围手术期的护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(2):45-46., 百拇医药(谢凌寒 吴小涛 王 宸 茅祖斌 陈 辉 李永刚)
双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH疗效显著,其相对于MED治疗单节段单侧LDH主要有以下3点特殊性:(1) 双侧取髓核,取净率高;(2) 双侧行MED对双侧椎板进行部分切除,减压较为彻底;(3) 单切口双侧手术、套筒在一个切口内进出,相对于双切口或开放手术创伤较小。但以上3点特殊性亦可能成为手术失败的因素:(1) 髓核取出较多,伴发脊柱不稳可能性增大;(2) 双侧部分椎板切除,脊柱后柱稳定性破坏增加,加之髓核取出较多,且无可靠内固定,进一步增加脊柱不稳的风险;(3) 双侧手术,套筒进出,出血增加,手术时间相对延长,感染几率亦增加[6]。因此术前准备、手术过程及术后恢复仍需谨慎,包括了术前、术中及术后的抗生素应用、手术器械的严格消毒、手术过程中的无菌操作、术后完善的护理及功能锻炼。
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椎间隙感染是腰椎术后严重并发症[7]。一般认为操作粗暴致脑脊液漏、术中出血多致椎管内血肿形成或外界致病菌随操作及器械进入无血循环的腰椎间盘为主要原因[8-9],双侧MED手术时间的延长、出血的增多、套筒的进出增加了感染的几率,因此,术前手术器械的消毒及手术过程中的无菌操作均应严格而谨慎以降低手术感染风险[9-10]。手术操作过程应规范、熟练、动作细致,在避免神经根损伤、硬膜破裂导致脑脊液漏的同时减少出血[9-10],因此双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH需要更高的操作要求。此外,术前、术中抗生素的预防性应用及术后抗生素的合理应用,对于预防并控制感染仍是必不可少的[10]。
双侧行MED髓核的取出较单节段单侧行MED多,且对于部分腰椎管轻度狭窄患者进行双侧部分椎板切除减压,对腰椎稳定性破坏亦较单节段单侧行MED明显增大。有报道认为腰椎后部结构切除越多,医源性腰椎失稳发生可能性就越大[11]。本次随访患者均未出现明显腰椎不稳症状,与其术后护理及功能锻炼关系密切[12]。单节段单侧MED术后一般建议患者3 d内以卧床休息为主,术后3～5 d腰围保护下可下地,而双侧行MED的中央型LDH患者则因对脊柱稳定性破坏较大,卧床时间延长为3周,目的是待手术节段内组织生长较完善后,再在腰围保护下下地活动,以降低脊柱不稳的风险。
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本次随访发现,双侧行MED治疗双侧根性症状的中央型LDH远期疗效良好,但随访样本量较小,随访结果可靠性仍有所欠缺,但根据随访结果我们仍认为,在实现严格掌握手术适应证、完善的术前术中准备、严谨的术中操作及谨慎的术后处理的条件下,单切口双侧行MED不失为一个治疗双侧根性症状中央型LDH或并发轻度椎管狭窄的经济有效而又快捷的方法。
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[12] 王玲娟,刘德武.后路椎间盘镜下髓核摘除围手术期的护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(2):45-46., 百拇医药(谢凌寒 吴小涛 王 宸 茅祖斌 陈 辉 李永刚)