重症甲型H1N1流感患者俯卧位通气临床观察与护理特点
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[摘要] 目的:观察俯卧位通气治疗重症甲型H1N1流感伴有肺部并发症患者的临床效果,并探讨其监测与护理措施。方法:回顾分析9例重症甲型H1N1流感伴有肺部并发症患者采用俯卧位通气治疗的效果和护理要点。结果:俯卧位通气治疗后所有患者临床症状明显改善,SpO2、 PaO2 、pH等参数与初始仰卧位比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:俯卧位通气治疗重症甲型H1N1流感伴有肺部并发症是一种简易有效的方法,治疗中加强监测与护理可以避免并发症的发生。
[关键词] 甲型H1N1流感;俯卧位;监测;护理
[中图分类号] R511.7[文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2010)04-0440-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7562(2010)04.043
俯卧位通气是指在施行机械通气时,把病人置于俯卧位体位[1],可使下垂不张区域肺扩张,改善通气/灌注比例。我院于2009年06月至2009年12月共收治208例甲型H1N1流感病人,其中有9例重症病人使用呼吸机机械通气,对其在综合治疗的基础上实施了俯卧位通气,临床应用效果较满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男4例,女5例,年龄4~52岁,均为重症甲型H1N1流感伴有肺部并发症患者。肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)5例;呼吸衰竭4例,其中合并气胸2例。
1.2 实施方法
在患者生命体征相对平稳的情况下,遵医嘱适当镇静后彻底吸除呼吸道、口腔、鼻腔内的分泌物,呼吸机管道接专用延长管, 关闭各引流管并牢固固定,由5名医护人员组成1个小组,床头站立1位组员,床两侧分别站2个组员,床头的医务人员负责指挥和发号令,并负责观察患者的情况,保证患者头部和颈部的固定,防止气管插管脱落,在同一时间,全体组员把患者转至俯卧位,在转体位过程中,要防止患者受伤及患者身体上的管道脱管。患者面部垫专用的俯卧位头垫, 双肩部、髂部、腿部放置软枕或软垫。俯卧位通气持续时间取决于患者的耐受程度、生命体征变化及氧合指标,最短2 h,最长6 h,平均4 h,1次·d-1;通气时机选择在患者鼻饲前或鼻饲1 h后进行。
1.3 监测
本组采用多功能监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)及动脉血氧饱和度(SpO2),呼吸机作容量控制(VC)方式通气,病人在充分镇静和肌肉松弛后行容量控制型通气,可有吸气压轻度增高,但每分通气量不受体位影响,PaCO2无明显变化[2-3]。参数设置为潮气量(Vt)8~10 ml·kg-1,频率(f)12~16次·min-1,吸入氧浓度25%~100%,呼气末正压(PEEP)10~24 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。分别记录初始仰卧位及俯卧位2 h的上述指标及血气分析结果。
1.4 统计学处理
数据以x±s表示, 应用SPSS 17.0软件包进行t检验,P<0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 病人体位变动对各项监测指标的影响
病人在仰卧位转为俯卧位2 h后,SpO2 、PaO2 、Vt明显升高,HR明显降低,与初始仰卧位比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 并发症发生情况
本组无一例病人发生脱管事件,有1例病人在施行俯卧位通气6 h后出现面部、胸部皮肤受压变红,在解除压力后逐渐恢复正常,未发生严重并发症。
3 护 理
3.1 保证患者安全
在转换体位前要观察患者的生命体征,在生命体征相对稳定、没有躁动的情况下翻转患者的体位,可以适当给予镇静药物,防止患者在转换体位时受伤和管道脱落。在转换体位时要有足够的人手,防止患者扭伤,特别是颈部和腰部。在转换体位后,要立即检查各管道是否在位,有无扭曲、受压和折叠,还要密切观察患者的生命体征,防止并发症的发生。
3.2 气管导管位置固定
由于采取了俯卧位机械通气治疗方法,从仰卧位更换为俯卧位的过程中,病人翻动幅度较大,气管导管位置固定困难,因此,应每班测量气管导管距门齿的距离,在翻身前,注意气管导管位置的固定,防止扭曲、脱出、过度牵拉。如有松动,应及时固定,并保持气囊充气。
3.3 加强气道的护理
加强气道湿化,并保持气道通畅。俯卧位促进了肺部分泌物的引流及排出。因此要加强呼吸道的护理,增加吸痰的次数,吸痰时一般有两名护士配合完成,一人负责倾斜病人的头部及颈部,以暴露气管切开导管口,然后分离呼吸机管路,另一人负责吸痰,吸痰时由深向外扭转提出,动作轻柔,吸痰时间不超过15 s,负压保持在100～150 mmHg,吸痰前后为病人吸入100%纯氧2 min,以维持理想的SpO2。吸痰完毕,即刻连接呼吸机管路。期间保持无菌操作,并观察痰液颜色、性状及量,并及时记录。
3.4 基础护理和病情观察
要观察患者的瞳孔大小、对光反射,并观察患者神志、生命体征等。注意数据前后对照,在体位变化前,先监测、记录各项数据,因为体位变动可以引起心脏位置移动,可能导致某些数据发生变化,如监测血流动力学指标,需要重新调整零点水平。加强基础护理,如吸痰、眼部护理、皮肤护理、口腔护理等,防止并发症的发生。为使病人减少特殊体位带来的不适,和使病人腹部有空间移动,当把患者置于俯卧位时,应该让患者的腹部有空间移动[2] 。因为腹部在通气时上下移动,会带动横膈膜下移,使肺部扩张。要达到这个目标,应该在用面部垫专用的俯卧位头垫垫高头部的同时,使病人双手向上,放于软枕上,并在其髋部及膝、踝关节处以软垫,1 h后更换软垫位置,在受压部位涂抹赛肤润保护皮肤,并保持床单的清洁平整,无屑无皱,定时翻身,防止褥疮发生,帮助患者活动踝关节、腕关节,保持功能位,防止肌肉萎缩。
3.5 尽早发现可能出现的并发症
有资料报道,俯卧位机械通气也可能引起一些少见的并发症,如神经压迫、肌肉压伤、皮肤黏膜压伤、静脉淤血、视网膜损伤、各导管脱出、血压下降等[4-5] 。所以护士应密切观察患者情况,进行连续性的生命体征监测。在转换病人的体位时,要有足够的人手去支持病人身体的每一部分,以防止腰部、颈部的扭伤。用敷料保护患者的眼睛,防止在转换体位时损伤。当患者有以下几种情况出现时,就应该停止俯卧位通气,包括:气体交换有改善,俯卧位通气对患者没有任何帮助,或者出现严重的并发症,例如低血压的发生[6]。
虽然俯卧位通气未能被证实能减低重症甲型H1N1流感伴有肺部并发症病人的病死率,但俯卧位通气被证实能改善此类患者的氧合情况,所以此类患者应尽早考虑实施俯卧位通气,本组患者通气2 h临床症状及血气分析中pH、PaO2、PaCO2都明显改善,通气前后各参数比较差异均有显著性。但必须加强监测和护理,否则可能发生严重后果。总之,俯卧位通气能有效改善重症甲型H1N1流感伴有肺部并发症患者的氧合情况,加强监测和护理可以避免并发症的发生 ......
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