两孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用
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[摘要]目的：寻求更具有微创意义的两孔法腹腔镜胆囊切除术式的可行性和临床应用价值。方法：回顾分析36例行两孔法腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果：成功完成两孔法腹腔镜胆囊切除术35例，改为三孔法1例，无一例中转开腹及手术并发症发生。结论：采用两孔法腹腔镜胆囊切除的术式是安全可行的，可减轻术后的疼痛，伤口的外观达到美容的效果。
[关键词]两孔法；胆囊切除术；腹腔镜
[中图分类号]R657.4
[文献标识码]A [文章编号]1671-7562(2010)06-0600-03
腹部手术，尤其是肝胆等手术，常会引起机体的高分解代谢、严重的炎症反应和免疫功能的抑制，增加术后并发症发生率和死亡率。与传统开放手术相比，微创手术可以显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，减轻患者的疼痛，有利于术后肺、心、肾、肠道等多器官功能的恢复，缩短术后住院时间。微创外科是外科学的发展方向之一。随着腹腔镜手术经验的积累和技术水平的提高，腹腔镜胆囊切除术(laparo-scopic cholecystectomy，LC)已经由四孔发展到三孔及两孔甚至单孔胆囊切除术。2009年10月至2010年4月我们采用两孔(脐部、剑突下)法LC对35例患者成功施行手术，临床效果显著，现报道如下。
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1. 资料与方法
1.1 一般资料
手术病例的选择标准：胆囊良性隆起性病变；无症状的胆囊结石；单纯性胆囊结石伴慢性胆囊炎(急性发作后控制无明显炎症反应至少1个月)；结石嵌顿但胆囊三角区解剖清晰，否则改为常规LC手术方式或开放手术。
手术病例的排除标准：急性胆囊炎，慢性胆囊炎术前1个月内有急性发作史，萎缩性胆囊炎和既往腹部有手术史以及过度肥胖，有常规LC手术禁忌证，进腹后发现局部有严重粘连。
本组36例中男11例，女25例，年龄22～77岁，平均56.9岁。胆囊结石27例，胆囊息肉9例。
1.2 手术方法
麻醉及气腹与传统LC相同，脐下缘切开约15mm切口，先于该切口左侧以10mm Trocar穿刺进腹，气腹成功后置入腹腔镜。第一个Trocar置入后观察胆囊部位的局部情况，粘连严重者自本组排除。再于脐下缘切口的右侧穿刺5mm Trocar，置入抓钳以牵拉胆囊；剑突下穿刺5mm或10mm Trocar作为主操作孔，粘连不显著者(简单分离即可清楚显露胆囊三角)最终纳入本组；显露胆囊三角，解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，分别以锁扣夹夹闭并离断，顺行切除胆囊，自脐孔取出。
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2. 结果
35例顺利完成两孔法LC，1例因粘连较重，游离胆囊后需要放置引流，遂决定增加1孔，于右侧腹壁另作1孔引出引流管，手术时间25.0-70.0min，平均37.3min，无中转开腹及手术并发症发生，术后未用止痛剂，术后平均住院3.4d。
3. 讨论
两孔法LC已经是欧美国家选择胆囊切除的常规手术方式之一。Poon等的研究显示，两孔法LC与常规四孔法LC相比较在安全性方面无明显性差异。随着两孔法LC技术的进步和操作手法的熟练，安全性已经得到进一步的保证。微型腹腔镜器械的突破和发展，在4组临床随机对照试验中显示两孔法LC和标准化LC相比，术后患者的疼痛要明显减轻。在本组资料中，患者术后疼痛感觉没有具体数据直接提示，但患者术后住院时间可间接反映患者疼痛感觉程度。在本组研究中术后的平均住院3.4d，与祁军安等的大样本资料研究中术后的平均住院3.2d相当。患者术后一般情况的恢复也从另一方面说明，两孔法LC可以明显减轻患者术后疼痛，有助于术后机体的恢复，这也符合快速康复外科的基本理念。但在两孔法LC中，有人报道在临床随机对照实验中有约38%的患者需要转换成传统的LC手术方式。而在本研究中仅有1例因手术分离困难、剥离面大，需要放置引流而改成三孔式，手术成功率高达97.2%。手术成功率高的原因主要有以下几方面：(1)严格按照统一的纳入和排除标准，手术病例经过优化选择。(2)样本数量较少。由于两孔法LC在本单位才开展，病例的选择标准相对较严格，随着技术的成熟其适应证也将会相对放宽。
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在微型LC中手术器械选择对手术成功施行有很大影响，在Bisgaard等用2mm的Trocar研究中有近40%的病例需中转行常规LC或开腹手术，而在Lai等手术中60%的选取3.5mm Trocar的病例完成两孔法LC。Lee等选取3mm的Trocar成功应用两孔法LC完成90%病例的胆囊切除。鉴于以上的多项研究和两孔法LC还处于探索阶段，加之我们所用器械为常规LC的普通器械，因而对人组的手术病例经过了优化选择，保证了手术有较高的安全性和成功率。
手术时间是影响术后恢复的重要方面，本研究中手术时间为25.0～70.0min，平均37.3min，与传统的LC相比手术时间依然较长。一方面，两孔法LC辅助用的抓钳和腹腔镜均从脐下戳孔插入，两者之间易互相干扰，相互影响活动范围和方向，限制了抓钳牵拉胆囊，易使Calot三角展开不充分，增加操作难度，影响手术的顺利进行。另一方面，与我们缺乏专用器械以及操作的熟练程度有密切的关系。在初期的手术中，手术时间均在1h左右，而现在大多数都稳定在30～40min。如果再配以专用的器械，相信手术的时间将会更进一步缩短，创伤也会进一步减小。
由于行两孔法LC患者术后无明显手术瘢痕，对于年轻的患者尤其是女性患者，此美容效果深受欢迎，通过初步的研究也证实在安全性方面两孔法LC与传统的LC无明显的差异性。只要严格掌握手术适应证和手术技巧，两孔法LC也同样可达到传统LC的治疗效果。
总之，采用两孔技术行LC是在传统LC基础上发展而来的，熟练掌握LC技巧后即可安全开展两孔技术。两孔法LC切口更少，创伤更小，康复快，美容效果更好，是安全有效的微创手术方案，为患者提供了多一种选择。, 百拇医药(尹卫民 孙喜太)