激素对糖尿病与非糖尿病伴特发性面神经麻痹的疗效比较(2)
参见附件(12kb)。
1.4 肌电图及瞬目反射检查
34例行肌电图检查，用丹迪高级Keypoint型四导高速肌电图诱发电位系统，仪器置于屏蔽室内，室温20～25 ℃，带通滤波5～10 kHz,刺激脉冲波宽0.1 ms,窗口分析时间50～80 ms，灵敏度0.5 mV·cm-1。
神经传导速度(NCV)检测：耳前刺激，于额肌、口轮匝肌记录，上肢接地，刺激强度为超强刺激。记录双侧面神经电图(ENOG)潜伏期及振幅,计算患侧波幅损失比[(正常侧波幅-患侧波幅)/正常侧波幅×100%]。患侧波幅损失比大于等于50%为重度异常，小于50%为轻度异常。
瞬目反射(BR)检测：患者双眼放松，轻微闭上，用两个导联同时记录。记录电极和参考电极均用表面电极，记录电极分别置于两侧眼轮匝肌下缘，参考电极放在记录电极外侧3 cm处，地线放在前额中央，刺激电极置于一侧眶上切迹(眶上孔)处,一侧刺激,双侧同时记录，刺激电流强度15～20 mA，引出同侧R1、R2波和对侧的R2′波。分别刺激双侧眶上神经,选择波形稳定、重复性好的波形测量。参考卢祖能的正常值范围，结合本实验室测定值确定正常值范围。BR异常：R1潜伏期>11.5 ms，双侧R1最短潜伏期差值>1.5 ms，R1、R2和R2′(对侧)波消失，存在其中1项异常即为异常。R1、R2、R2′(对侧)未引出为重度异常，潜伏期延长为轻度异常。
2 结 果
2.1 各组患者恢复情况比较
治疗后轻中度面瘫的3组经卡方检验，好转、痊愈率差异有统计学意义(P<0.05)，疗效排序为C组最好，DMa组其次，DMb组较差。重度面瘫的3组患者经卡方检验，好转、痊愈率差异无统计学意义(P>0.05)，C组恢复最快，DMb组有效率低于DMa组。见表1。
2.2 NCV检查结果
32例(DM组与非DM组各16例)行NCV检查，总异常率为100%，重度异常率占53.1%。DM组患侧重度异常10例(62.5%)，非DM组患侧重度异常7例(43.8%)。8例10 d后行神经传导速度检查，有7例重度异常(占87.5%)；24例10 d内行神经传导速度检查，有10例重度异常(占41.7%)。表2结果表明，NCV为轻度异常的患者，疗效比重度异常者好，而且表现为轻度面瘫的可能性大，与重度异常者比较差异有统计学意义(P<0.05)。表3结果表明：DM组与非DM组比较，NCV的轻、重度异常率没有差异性；但是不管是DM组还是非DM组，与10 d内比较，在10 d后行NCV检测的重度异常率高，而且差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 BR检查结果
34例(DM组18例，非DM组16例)行BR检查，总异常率为100%，其中重度异常率为70.6%，轻度异常率为29.4%，轻度异常患者疗效明显优于重度异常患者。DM组重度异常率为88.9%，轻度异常率为11%；非DM组重度异常率为43.8%，轻度异常组为56.2%。表2结果表明，BR检查为轻度异常者与重度异常者比较，好转率与痊愈率差异没有显著性，与面瘫的程度(轻中度或重度)也没有明显关联性(P>0.05)。表3结果表明，DM组BR的重度异常率比非DM组高，而且差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 血糖波动情况
DMa组：治疗前后血糖无明显差异，空腹为4.98～5.7 mmol·L-1，餐后2 h为9.45～14.7 mmol·L-1。DMb组：治疗前空腹为5.13～7.99 mmol·L-1,餐后2 h为7.86～15.7 mmol·L-1；治疗后空腹为10.8～13.5 mmol·L-1，餐后2 h为10.86～16.8 mmol·L-1。
表1 轻中度和重度面瘫患者的恢复情况比较
a 轻中度面瘫3组疗效比较，P<0.01； b 重度面瘫3组疗效比较，P>0.05
表2 BR及NCV的轻、重度异常情况与预后及面瘫程度的关联性分析
注：检验统计采用四格表精确概率检验法
表3 BR及NCV异常率分析例
注：检验统计采用四格表精确概率检验法
3 讨 论
面瘫是神经科常见病、多发病，其基本病理改变为神经水肿和脱髓鞘，患者主要表现为周围面神经麻痹。根据所损伤部位的不同，部分患者还可出现乳突部疼痛、味觉减退、听觉过敏等症状。DM伴发面瘫的诊断主要根据患者发病前的DM史或治疗前诊断为DM，或者还伴随DM其他周围神经病变，并排除其他特异性原因如吉兰-巴雷综合征、腮腺炎或腮腺肿瘤、带状疱疹感染、颌后化脓性淋巴结炎、脑干脑炎、脑桥小脑角肿瘤等所致面神经麻痹。DM伴发的面瘫具有发病年龄大，伴随耳部及乳突部疼痛较少，神经症状与血糖不成比例，高血压、高脂血症、心脏病等心脑血管的伴随病史较多的特点[1]，本研究入组患者情况就很好地说明了这一点。
众所周知，高血糖不但会引起微血管病变及组织缺血缺氧，而且会引起山梨醇和左旋果糖在神经内的蓄积，使细胞内渗透压增加，吸收水分，引起雪旺细胞水肿，影响神经兴奋传导速度，干扰轴索与胶原的结合，导致脱髓鞘改变，引起神经的损伤[1-2]，故对于DM伴发的面瘫，应强调血糖的控制。Satito等[3]曾报道，在有效控制血糖的情况下，对于DM伴发的完全性面神经麻痹患者，高剂量激素治疗非常有效;但他并没有与单纯血糖控制的面瘫患者相比较，并不能说明谁优谁劣。而且高剂量激素治疗，可引起血糖的控制困难及激素的其它副反应增加，本研究中血糖的监测情况就很好地说明了这一点。对于DM伴发的面瘫患者，应不应该用激素一直是大家关心的问题，单纯血糖控制是否优于同时短期使用激素加血糖的积极控制，或者DM伴发面瘫患者的预后是否比非DM面瘫患者差，一直没有人作过相关的系统的比较。本研究就是基于这点，在治疗前采用改良House-Brackmann面神经分级标准，挑选治疗前面瘫程度并没有明显统计学差异的病例分成DM组与非DM组，分别采用不用激素治疗、短期激素治疗、常规激素治疗的方法，比较各种治疗方法的优劣。本研究结果显示，不管是轻中度还是重度面瘫患者，非DM组用激素治疗效果最优，这观点与既往文献报道的DM比健康人伴发面瘫患者预后差的观点[1,4]相符。但对DM患者，轻中度患者用激素治疗效果比不用激素治疗者差;对重度患者，用激素治疗与不用激素治疗，差异并没有显著性(P>0.05)，但是治疗的有效率比不用激素治疗者低。原因考虑与DM患者用激素治疗会加重血糖对神经的损伤，而且血糖对神经的损伤作用比短期激素的减轻炎症水肿作用更大有关。但对于重症面瘫患者，面神经损伤已达到一定程度，即使用激素治疗也较难改善预后 ......
1.4 肌电图及瞬目反射检查
34例行肌电图检查，用丹迪高级Keypoint型四导高速肌电图诱发电位系统，仪器置于屏蔽室内，室温20～25 ℃，带通滤波5～10 kHz,刺激脉冲波宽0.1 ms,窗口分析时间50～80 ms，灵敏度0.5 mV·cm-1。
神经传导速度(NCV)检测：耳前刺激，于额肌、口轮匝肌记录，上肢接地，刺激强度为超强刺激。记录双侧面神经电图(ENOG)潜伏期及振幅,计算患侧波幅损失比[(正常侧波幅-患侧波幅)/正常侧波幅×100%]。患侧波幅损失比大于等于50%为重度异常，小于50%为轻度异常。
瞬目反射(BR)检测：患者双眼放松，轻微闭上，用两个导联同时记录。记录电极和参考电极均用表面电极，记录电极分别置于两侧眼轮匝肌下缘，参考电极放在记录电极外侧3 cm处，地线放在前额中央，刺激电极置于一侧眶上切迹(眶上孔)处,一侧刺激,双侧同时记录，刺激电流强度15～20 mA，引出同侧R1、R2波和对侧的R2′波。分别刺激双侧眶上神经,选择波形稳定、重复性好的波形测量。参考卢祖能的正常值范围，结合本实验室测定值确定正常值范围。BR异常：R1潜伏期>11.5 ms，双侧R1最短潜伏期差值>1.5 ms，R1、R2和R2′(对侧)波消失，存在其中1项异常即为异常。R1、R2、R2′(对侧)未引出为重度异常，潜伏期延长为轻度异常。
2 结 果
2.1 各组患者恢复情况比较
治疗后轻中度面瘫的3组经卡方检验，好转、痊愈率差异有统计学意义(P<0.05)，疗效排序为C组最好，DMa组其次，DMb组较差。重度面瘫的3组患者经卡方检验，好转、痊愈率差异无统计学意义(P>0.05)，C组恢复最快，DMb组有效率低于DMa组。见表1。
2.2 NCV检查结果
32例(DM组与非DM组各16例)行NCV检查，总异常率为100%，重度异常率占53.1%。DM组患侧重度异常10例(62.5%)，非DM组患侧重度异常7例(43.8%)。8例10 d后行神经传导速度检查，有7例重度异常(占87.5%)；24例10 d内行神经传导速度检查，有10例重度异常(占41.7%)。表2结果表明，NCV为轻度异常的患者，疗效比重度异常者好，而且表现为轻度面瘫的可能性大，与重度异常者比较差异有统计学意义(P<0.05)。表3结果表明：DM组与非DM组比较，NCV的轻、重度异常率没有差异性；但是不管是DM组还是非DM组，与10 d内比较，在10 d后行NCV检测的重度异常率高，而且差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 BR检查结果
34例(DM组18例，非DM组16例)行BR检查，总异常率为100%，其中重度异常率为70.6%，轻度异常率为29.4%，轻度异常患者疗效明显优于重度异常患者。DM组重度异常率为88.9%，轻度异常率为11%；非DM组重度异常率为43.8%，轻度异常组为56.2%。表2结果表明，BR检查为轻度异常者与重度异常者比较，好转率与痊愈率差异没有显著性，与面瘫的程度(轻中度或重度)也没有明显关联性(P>0.05)。表3结果表明，DM组BR的重度异常率比非DM组高，而且差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 血糖波动情况
DMa组：治疗前后血糖无明显差异，空腹为4.98～5.7 mmol·L-1，餐后2 h为9.45～14.7 mmol·L-1。DMb组：治疗前空腹为5.13～7.99 mmol·L-1,餐后2 h为7.86～15.7 mmol·L-1；治疗后空腹为10.8～13.5 mmol·L-1，餐后2 h为10.86～16.8 mmol·L-1。
表1 轻中度和重度面瘫患者的恢复情况比较
a 轻中度面瘫3组疗效比较，P<0.01； b 重度面瘫3组疗效比较，P>0.05
表2 BR及NCV的轻、重度异常情况与预后及面瘫程度的关联性分析
注：检验统计采用四格表精确概率检验法
表3 BR及NCV异常率分析例
注：检验统计采用四格表精确概率检验法
3 讨 论
面瘫是神经科常见病、多发病，其基本病理改变为神经水肿和脱髓鞘，患者主要表现为周围面神经麻痹。根据所损伤部位的不同，部分患者还可出现乳突部疼痛、味觉减退、听觉过敏等症状。DM伴发面瘫的诊断主要根据患者发病前的DM史或治疗前诊断为DM，或者还伴随DM其他周围神经病变，并排除其他特异性原因如吉兰-巴雷综合征、腮腺炎或腮腺肿瘤、带状疱疹感染、颌后化脓性淋巴结炎、脑干脑炎、脑桥小脑角肿瘤等所致面神经麻痹。DM伴发的面瘫具有发病年龄大，伴随耳部及乳突部疼痛较少，神经症状与血糖不成比例，高血压、高脂血症、心脏病等心脑血管的伴随病史较多的特点[1]，本研究入组患者情况就很好地说明了这一点。
众所周知，高血糖不但会引起微血管病变及组织缺血缺氧，而且会引起山梨醇和左旋果糖在神经内的蓄积，使细胞内渗透压增加，吸收水分，引起雪旺细胞水肿，影响神经兴奋传导速度，干扰轴索与胶原的结合，导致脱髓鞘改变，引起神经的损伤[1-2]，故对于DM伴发的面瘫，应强调血糖的控制。Satito等[3]曾报道，在有效控制血糖的情况下，对于DM伴发的完全性面神经麻痹患者，高剂量激素治疗非常有效;但他并没有与单纯血糖控制的面瘫患者相比较，并不能说明谁优谁劣。而且高剂量激素治疗，可引起血糖的控制困难及激素的其它副反应增加，本研究中血糖的监测情况就很好地说明了这一点。对于DM伴发的面瘫患者，应不应该用激素一直是大家关心的问题，单纯血糖控制是否优于同时短期使用激素加血糖的积极控制，或者DM伴发面瘫患者的预后是否比非DM面瘫患者差，一直没有人作过相关的系统的比较。本研究就是基于这点，在治疗前采用改良House-Brackmann面神经分级标准，挑选治疗前面瘫程度并没有明显统计学差异的病例分成DM组与非DM组，分别采用不用激素治疗、短期激素治疗、常规激素治疗的方法，比较各种治疗方法的优劣。本研究结果显示，不管是轻中度还是重度面瘫患者，非DM组用激素治疗效果最优，这观点与既往文献报道的DM比健康人伴发面瘫患者预后差的观点[1,4]相符。但对DM患者，轻中度患者用激素治疗效果比不用激素治疗者差;对重度患者，用激素治疗与不用激素治疗，差异并没有显著性(P>0.05)，但是治疗的有效率比不用激素治疗者低。原因考虑与DM患者用激素治疗会加重血糖对神经的损伤，而且血糖对神经的损伤作用比短期激素的减轻炎症水肿作用更大有关。但对于重症面瘫患者，面神经损伤已达到一定程度，即使用激素治疗也较难改善预后 ......
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