20例椎管内神经鞘瘤的诊疗分析(2)
参见附件(12kb)。
本组患者多数出现明显运动障碍、括约肌功能障碍或截瘫后才得到确诊，平均确诊时间为10个月，有1例L2～5巨大神经鞘瘤病程迁延长达5年始经MRI检查发现椎管占位。
2.2 手术技巧及注意事项
神经鞘瘤对放化疗不敏感[2]，诊断明确后应尽早手术切除。手术治疗的根本目的是完全切除肿瘤组织及避免损伤重要结构，恢复脊髓的功能[3]。
术前评估及定位十分必要，有助于我们选择手术入路及决定手术切口暴露范围。手术入路的选择是决定能否一期切除肿瘤、减少不必要的损伤和恢复机体功能的关键因素。术前完善影像学检查，MRI可显示肿瘤的大小、部位及与硬脊膜的关系，其冠状位或轴位图像能够清晰观察到肿瘤经过椎间孔穿出的走行和哑铃状肿瘤全貌，对指导制定手术方案具有重要作用。CT扫描在显示骨性解剖结构时较MRI有优势，在需要进行脊柱内固定时，常需先进行CT断层检查。硬脊膜切口选择尽量接近肿瘤表面，避免损伤脊髓或神经根；由于肿瘤压迫，在肿瘤压迫处或其上方，脊髓的血管常迂曲增粗，切忌切除或电灼，以免影响脊髓的供血和功能。肿瘤常与神经根粘连，有的甚至包裹神经根，手术应根据肿瘤侵犯的范围，不要试图保留生长肿瘤的神经根，原则上采取肿瘤及载瘤神经一并切除，尽可能彻底切除肿瘤组织，必要时可牺牲正常的神经根及马尾神经，以避免术后复发恶变。神经根切断后，一般不产生严重神经功能障碍或者仅有很少的神经功能障碍表现。据谢京城等[4]报道，切断2～3根胸段的神经根不会产生明显的功能障碍。但Celli[5]报道，26例患者切断相关神经根(C5～C8或L3～S1)，术后4例出现运动功能障碍加重，且为永久性，2例出现残疾。本组2例切除被肿瘤包裹的神经纤维，术后未见新的症状，原因可能是该神经功能已被代偿(神经纤维的交叉支配)以及膀胱、直肠的双侧神经纤维支配。另外相当一部分神经鞘瘤呈哑铃形，哑铃形肿瘤通常一部分位于椎管内，一部分位于椎管外，这两部分在椎间孔处相互连接形成肿瘤的峡部，肿瘤可位于硬脊膜内外或仅位于硬脊膜外。对于椎管哑铃形肿瘤，原则上先切除椎管内部分，后切除椎管外部分。椎管内外神经鞘瘤造成局部椎旁静脉回流受阻，局部静脉明显增高，因此严格按肿瘤包膜分离，则不致损伤周围静脉丛，避免引起大量静脉出血[6]。脊髓表面出血可用湿棉片轻压止血，不可轻易使用电凝，以免造成不必要的损伤。肿瘤较小位于背侧方，常可游离完整切除。当肿瘤较大，位于前、侧方或椎间孔时常需先囊内切除肿瘤，缩小体积，然后分块切除肿瘤，最后分离切除肿瘤包膜与神经根脊髓粘连部分。切除腹侧肿瘤时，常需轻柔牵开脊髓，用棉片保护，必要时可切断1～2个神经根丝及齿状韧带以增加暴露，注意保护脊髓的供血动脉及回流静脉，避免损伤椎管内硬膜外静脉丛及椎间孔静脉丛，出血时可用明胶海绵及止血纱布止血。
总结注意事项为：(1) 术前正确评估，术中准确定位肿瘤；(2) 要明确是否为哑铃形神经鞘瘤，避免遗漏椎管外部肿瘤；(3) 注意防止脊髓过牵。
2.3 术后脑脊液漏的处理
椎管内神经鞘瘤手术必须打开硬膜囊，术后发生脑脊液漏较为常见。术后伤口引流出的血性液体增多，颜色变淡逐渐转清，24 h流出量≥500 ml，提示脑脊液漏。此时应及时拔除引流物，伤口适当加厚敷料，严密缝合皮肤引流口，局部加压包扎，平卧，抬高头部。根据漏出量，每日输入足够量氯化钠液体，防止脑脊液丧失过多产生低颅压反应性头痛。通常这样处理均能取得满意效果，但对使用内固定的严重脑脊液漏的处理仍是一大难题 ......
本组患者多数出现明显运动障碍、括约肌功能障碍或截瘫后才得到确诊，平均确诊时间为10个月，有1例L2～5巨大神经鞘瘤病程迁延长达5年始经MRI检查发现椎管占位。
2.2 手术技巧及注意事项
神经鞘瘤对放化疗不敏感[2]，诊断明确后应尽早手术切除。手术治疗的根本目的是完全切除肿瘤组织及避免损伤重要结构，恢复脊髓的功能[3]。
术前评估及定位十分必要，有助于我们选择手术入路及决定手术切口暴露范围。手术入路的选择是决定能否一期切除肿瘤、减少不必要的损伤和恢复机体功能的关键因素。术前完善影像学检查，MRI可显示肿瘤的大小、部位及与硬脊膜的关系，其冠状位或轴位图像能够清晰观察到肿瘤经过椎间孔穿出的走行和哑铃状肿瘤全貌，对指导制定手术方案具有重要作用。CT扫描在显示骨性解剖结构时较MRI有优势，在需要进行脊柱内固定时，常需先进行CT断层检查。硬脊膜切口选择尽量接近肿瘤表面，避免损伤脊髓或神经根；由于肿瘤压迫，在肿瘤压迫处或其上方，脊髓的血管常迂曲增粗，切忌切除或电灼，以免影响脊髓的供血和功能。肿瘤常与神经根粘连，有的甚至包裹神经根，手术应根据肿瘤侵犯的范围，不要试图保留生长肿瘤的神经根，原则上采取肿瘤及载瘤神经一并切除，尽可能彻底切除肿瘤组织，必要时可牺牲正常的神经根及马尾神经，以避免术后复发恶变。神经根切断后，一般不产生严重神经功能障碍或者仅有很少的神经功能障碍表现。据谢京城等[4]报道，切断2～3根胸段的神经根不会产生明显的功能障碍。但Celli[5]报道，26例患者切断相关神经根(C5～C8或L3～S1)，术后4例出现运动功能障碍加重，且为永久性，2例出现残疾。本组2例切除被肿瘤包裹的神经纤维，术后未见新的症状，原因可能是该神经功能已被代偿(神经纤维的交叉支配)以及膀胱、直肠的双侧神经纤维支配。另外相当一部分神经鞘瘤呈哑铃形，哑铃形肿瘤通常一部分位于椎管内，一部分位于椎管外，这两部分在椎间孔处相互连接形成肿瘤的峡部，肿瘤可位于硬脊膜内外或仅位于硬脊膜外。对于椎管哑铃形肿瘤，原则上先切除椎管内部分，后切除椎管外部分。椎管内外神经鞘瘤造成局部椎旁静脉回流受阻，局部静脉明显增高，因此严格按肿瘤包膜分离，则不致损伤周围静脉丛，避免引起大量静脉出血[6]。脊髓表面出血可用湿棉片轻压止血，不可轻易使用电凝，以免造成不必要的损伤。肿瘤较小位于背侧方，常可游离完整切除。当肿瘤较大，位于前、侧方或椎间孔时常需先囊内切除肿瘤，缩小体积，然后分块切除肿瘤，最后分离切除肿瘤包膜与神经根脊髓粘连部分。切除腹侧肿瘤时，常需轻柔牵开脊髓，用棉片保护，必要时可切断1～2个神经根丝及齿状韧带以增加暴露，注意保护脊髓的供血动脉及回流静脉，避免损伤椎管内硬膜外静脉丛及椎间孔静脉丛，出血时可用明胶海绵及止血纱布止血。
总结注意事项为：(1) 术前正确评估，术中准确定位肿瘤；(2) 要明确是否为哑铃形神经鞘瘤，避免遗漏椎管外部肿瘤；(3) 注意防止脊髓过牵。
2.3 术后脑脊液漏的处理
椎管内神经鞘瘤手术必须打开硬膜囊，术后发生脑脊液漏较为常见。术后伤口引流出的血性液体增多，颜色变淡逐渐转清，24 h流出量≥500 ml，提示脑脊液漏。此时应及时拔除引流物，伤口适当加厚敷料，严密缝合皮肤引流口，局部加压包扎，平卧，抬高头部。根据漏出量，每日输入足够量氯化钠液体，防止脑脊液丧失过多产生低颅压反应性头痛。通常这样处理均能取得满意效果，但对使用内固定的严重脑脊液漏的处理仍是一大难题 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(12kb)。