食管癌切除术后早期肠内营养的临床研究与护理(2)
参见附件(12kb)。
1.5 临床观察及实验室检测指标
观察术后肠道功能恢复排气、排便时间，监测胃肠道并发症，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状发生情况。术后EN前、EN后第5和第9天晨分别测定下列指标：营养评定指标包括体重(Wt)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(Pre-Alb)及转铁蛋白(TF)等，生化指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)。术后监测血糖，控制血糖在4.4～10.0 mmol·L-1之间，营养支持方案稳定后，常规监测血糖每6 h 1次。
1.6 统计学处理
计量资料以±s表示，多组比较行单因素方差分析，组内比较行配对t检验，均采用SPSS 10.0统计软件进行处理。
2 结 果
2.1 临床观察结果
EN实施6～8 d，绝大多数患者均能耐受早期EN支持，术后肛门排气时间34～56 h(平均34.6 h)。16例患者出现腹胀，予中药四磨汤鼻饲，并辅以胃肠动力药物后缓解；25例患者出现较严重腹泻，予减慢滴速、输液管道恒温加热、纠正低蛋白血症，同时行苯丁哌胺(易蒙停)鼻饲管内注入处理，患者症状均缓解，顺利完成EN计划。
2.2 实验室指标检测结果
见表1。
表1 EN前、后部分实验室检测指标的变化(±s)
a 与EN前比较，P<0.05； b 与EN第5天比较，P<0.05
3 护 理
3.1 心理护理
患者由于对EN相关知识的缺乏以及长时间留置鼻饲管所致不适而常处于焦虑、消极状态。部分患者对EN效果持怀疑态度。因此，一旦术后EN治疗过程中稍有不顺利或出现轻度并发症，将导致患者极度不配合，甚至拒绝使用。针对患者这种心态，我们术前向患者及家属详细讲解EN的优点和必要性，以及可能出现的腹胀、腹痛和腹泻症状，取得患者的信任与理解。对术后EN治疗过程中出现不适症状者，除及时采取缓解措施外，同时注意安慰、关心、鼓励患者，减轻他们对EN的心理负担，增强对早期不适反应的耐受性。
3.2 营养管(鼻肠管)的护理
置管期间，向患者说明留置胃管、营养管的重要性、目的和可能出现的不适反应，取得患者配合。术后用胶带妥善固定胃肠减压管和营养管，定时检查管道位置，避免脱出。注意观察鼻肠管有无扭曲。喂食和喂药后及时冲洗营养管，注射器每日使用后均清洗、干燥，保持管道通畅。持续喂养时使用生理盐水20～30 ml，每4 h冲洗1次，营养液打开后输注时间不超过24 h。
3.3 胃肠道并发症监测与护理
恶心、呕吐、腹胀、腹泻是EN最常见的并发症，发生率可达60%[2]。其原因与营养液渗透压过高、乳糖酶缺乏、输注速度过快、脂肪吸收不良、低蛋白血症、污染及温度过低有关。对此，我科针对性地制定了下述规范化护理流程，因此本组上述并发症发生率仅为13.2%。(1) 严格执行无菌技术操作，防止营养液和器具污染。污染可导致一系列症状，如胃肠道症状(腹泻、呕吐、腹胀)和全身症状(感染、脓毒症、肺炎)，使营养物质摄入减少，加重营养不良。(2) 采用输液增温器或热水袋管道近端加温，保持营养液温度在38～40 ℃。(3) EN从低速(25～50 ml·h-1)开始，根据患者耐受情况，逐渐增加速度；应用EN泵精确控制营养液的输注量及速率；腹胀患者予胃肠动力药物鼻饲；出现腹泻时适当减慢滴速，予苯丁哌胺鼻饲管内注入以减缓肠蠕动；观察粪便颜色、性质和量，并行常规检查和培养。
3.4 反流与误吸的护理
误吸是EN最严重的并发症。研究表明，发生误吸的危险因素包括意识改变、体位不当、鼻饲管位置不正确以及胃内残留等，而体位不当危险相关性最大[3-4]。采用下述规范化护理措施后，本组无此并发症发生。(1) 患者EN期间均采取半卧位，床头抬高30～45°，减少反流；(2) 采用复尔凯鼻肠管，其口径细、柔韧度佳，可显著增加患者耐受性，术中将鼻肠管置于Treitz韧带远端，有效减低术后胃潴留所致的反流及误吸风险[5]；(3) 术后每天检查并确认鼻肠管固定情况及位置，避免管道脱出；(4) 一旦出现误吸，立即停止输注，采取右侧卧位，头低脚高，并抽取胃内容物，防止进一步反流。
3.5 代谢性并发症监测与护理
食管癌手术患者由于手术创伤、精神紧张、麻醉等因素，术后常出现应激性血糖升高，导致体内糖代谢紊乱，甚至发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症。因此，EN初期应采取积极措施监测控制血糖。初始阶段血糖每2 h监测1次，控制血糖在4.4～10.0 mmol·L-1，待营养方案和血糖稳定后常规每6 h监测1次。重视水、蛋白质、电解质酸碱平衡的控制。准确记录出入液体量，每周检测肝、肾功能。对长时间鼻饲营养者，注意微量元素的补充。
4 讨 论
食管癌患者术前由于有不同程度的进食受限，加上肿瘤消耗，常合并营养不良。围手术期禁食、手术创伤以及术后胃肠道解剖改变等因素，使原有的营养不良及免疫功能低下进一步加重。此外，食管的血运较差、无浆膜层的解剖特点以及胃代食管对患者心肺功能的影响，使得患者易发生吻合口瘘、肺部感染、呼吸循环衰竭等并发症，因此，营养支持对食管癌患者术后恢复至关重要。
EN有利于维持肠黏膜屏障功能，防治肠道菌群易位，临床日益受到重视 ......
1.5 临床观察及实验室检测指标
观察术后肠道功能恢复排气、排便时间，监测胃肠道并发症，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状发生情况。术后EN前、EN后第5和第9天晨分别测定下列指标：营养评定指标包括体重(Wt)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(Pre-Alb)及转铁蛋白(TF)等，生化指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)。术后监测血糖，控制血糖在4.4～10.0 mmol·L-1之间，营养支持方案稳定后，常规监测血糖每6 h 1次。
1.6 统计学处理
计量资料以±s表示，多组比较行单因素方差分析，组内比较行配对t检验，均采用SPSS 10.0统计软件进行处理。
2 结 果
2.1 临床观察结果
EN实施6～8 d，绝大多数患者均能耐受早期EN支持，术后肛门排气时间34～56 h(平均34.6 h)。16例患者出现腹胀，予中药四磨汤鼻饲，并辅以胃肠动力药物后缓解；25例患者出现较严重腹泻，予减慢滴速、输液管道恒温加热、纠正低蛋白血症，同时行苯丁哌胺(易蒙停)鼻饲管内注入处理，患者症状均缓解，顺利完成EN计划。
2.2 实验室指标检测结果
见表1。
表1 EN前、后部分实验室检测指标的变化(±s)
a 与EN前比较，P<0.05； b 与EN第5天比较，P<0.05
3 护 理
3.1 心理护理
患者由于对EN相关知识的缺乏以及长时间留置鼻饲管所致不适而常处于焦虑、消极状态。部分患者对EN效果持怀疑态度。因此，一旦术后EN治疗过程中稍有不顺利或出现轻度并发症，将导致患者极度不配合，甚至拒绝使用。针对患者这种心态，我们术前向患者及家属详细讲解EN的优点和必要性，以及可能出现的腹胀、腹痛和腹泻症状，取得患者的信任与理解。对术后EN治疗过程中出现不适症状者，除及时采取缓解措施外，同时注意安慰、关心、鼓励患者，减轻他们对EN的心理负担，增强对早期不适反应的耐受性。
3.2 营养管(鼻肠管)的护理
置管期间，向患者说明留置胃管、营养管的重要性、目的和可能出现的不适反应，取得患者配合。术后用胶带妥善固定胃肠减压管和营养管，定时检查管道位置，避免脱出。注意观察鼻肠管有无扭曲。喂食和喂药后及时冲洗营养管，注射器每日使用后均清洗、干燥，保持管道通畅。持续喂养时使用生理盐水20～30 ml，每4 h冲洗1次，营养液打开后输注时间不超过24 h。
3.3 胃肠道并发症监测与护理
恶心、呕吐、腹胀、腹泻是EN最常见的并发症，发生率可达60%[2]。其原因与营养液渗透压过高、乳糖酶缺乏、输注速度过快、脂肪吸收不良、低蛋白血症、污染及温度过低有关。对此，我科针对性地制定了下述规范化护理流程，因此本组上述并发症发生率仅为13.2%。(1) 严格执行无菌技术操作，防止营养液和器具污染。污染可导致一系列症状，如胃肠道症状(腹泻、呕吐、腹胀)和全身症状(感染、脓毒症、肺炎)，使营养物质摄入减少，加重营养不良。(2) 采用输液增温器或热水袋管道近端加温，保持营养液温度在38～40 ℃。(3) EN从低速(25～50 ml·h-1)开始，根据患者耐受情况，逐渐增加速度；应用EN泵精确控制营养液的输注量及速率；腹胀患者予胃肠动力药物鼻饲；出现腹泻时适当减慢滴速，予苯丁哌胺鼻饲管内注入以减缓肠蠕动；观察粪便颜色、性质和量，并行常规检查和培养。
3.4 反流与误吸的护理
误吸是EN最严重的并发症。研究表明，发生误吸的危险因素包括意识改变、体位不当、鼻饲管位置不正确以及胃内残留等，而体位不当危险相关性最大[3-4]。采用下述规范化护理措施后，本组无此并发症发生。(1) 患者EN期间均采取半卧位，床头抬高30～45°，减少反流；(2) 采用复尔凯鼻肠管，其口径细、柔韧度佳，可显著增加患者耐受性，术中将鼻肠管置于Treitz韧带远端，有效减低术后胃潴留所致的反流及误吸风险[5]；(3) 术后每天检查并确认鼻肠管固定情况及位置，避免管道脱出；(4) 一旦出现误吸，立即停止输注，采取右侧卧位，头低脚高，并抽取胃内容物，防止进一步反流。
3.5 代谢性并发症监测与护理
食管癌手术患者由于手术创伤、精神紧张、麻醉等因素，术后常出现应激性血糖升高，导致体内糖代谢紊乱，甚至发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症。因此，EN初期应采取积极措施监测控制血糖。初始阶段血糖每2 h监测1次，控制血糖在4.4～10.0 mmol·L-1，待营养方案和血糖稳定后常规每6 h监测1次。重视水、蛋白质、电解质酸碱平衡的控制。准确记录出入液体量，每周检测肝、肾功能。对长时间鼻饲营养者，注意微量元素的补充。
4 讨 论
食管癌患者术前由于有不同程度的进食受限，加上肿瘤消耗，常合并营养不良。围手术期禁食、手术创伤以及术后胃肠道解剖改变等因素，使原有的营养不良及免疫功能低下进一步加重。此外，食管的血运较差、无浆膜层的解剖特点以及胃代食管对患者心肺功能的影响，使得患者易发生吻合口瘘、肺部感染、呼吸循环衰竭等并发症，因此，营养支持对食管癌患者术后恢复至关重要。
EN有利于维持肠黏膜屏障功能，防治肠道菌群易位，临床日益受到重视 ......
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