48例急性左心衰竭无创辅助通气失败原因分析
[摘要] 目的:探讨急性左心衰行无创辅助通气联合内科常规治疗失败的原因。方法:对48例急性左心衰无创辅助通气联合内科常规治疗(吸氧、强心、利尿等)失败者的临床资料进行回顾性分析。结果:48例无创通气失败病例中，6例由于病情加重死亡，其余42例改行有创通气后心功能得到改善。结论：急性左心衰患者行无创辅助通气时需综合评价患者全身情况。选择合适的病例，做好心理干预及护理工作，个体化调节呼吸机参数，有助于提高抢救成功率。
[关键词] 急性左心衰； 无创辅助通气； 内科常规治疗
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2011)01-0087-02
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.030
[收稿日期] 2010-10-09 [修回日期] 2010-11-08
, 百拇医药
[作者简介] 张秋月(1975-)，女，浙江义乌人，主治医师。E-mail： 1308912650@qq.com
急性左心衰或心源性肺水肿是临床常见的急危重症,内科常规治疗(吸氧、强心、利尿、扩血管等)联合无创辅助通气对此类病人的临床疗效已得到肯定，作者对我院无创辅助通气联合内科常规治疗失败的48例病例(所选病例均符合急性左心衰[1]诊断)进行回顾性分析，以探讨无创通气失败(我们把在治疗急性左心衰时无创辅助通气过程中低氧血症不能纠正，需改行有创辅助通气者称为失败病例)的原因，以便更有效地使用无创通气。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2001年12月至2010年6月采用无创辅助通气联合内科常规治疗急性左心衰失败病例共48例，男28例，女20例，年龄45～85岁，平均65.5岁。48例急性左心衰病人的原发病分别为:肾功能衰竭1例,急性心肌梗死12例,感染性心内膜炎1例,高血压危象30例,风湿性心脏病4例。
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无创通气失败情况为:肾功能衰竭1例(占2.08%),广泛前壁心肌梗死伴有泵功能衰竭2例(占4.16%),亚急性感染性心内膜炎伴腱索断裂1例(2.08%),伴有肺部感染痰液及分泌物较多14例(29.16%),鼻面罩通气漏气10例(20.83%),出现人机对抗10例(20.83%),治疗过程中出现明显腹胀、呕吐后影响呼吸需有创通气3例(6.25%)，面部皮肤破损4例(8.33%),恐惧不肯使用3例(8.33%)。
治疗结果:4例治疗上尚无良策的病人出现死亡，其余44例无创通气失败后改行气管插管有创辅助通气后，心功能改善42例，2例死亡。
1.2 治疗失败原因
急性左心衰行无创辅助通气联合内科常规治疗失败的原因有病人病情过于危重,病例选择不合适，或者病情出现变化不再适于使用原有无创通气模式。
(1) 客观原因。1例肾功能衰竭病人因就诊过晚,未有足够的时间行透析治疗而使尿毒症不能纠正,2例广泛前壁心肌梗死伴有泵功能衰竭及1例亚急性感染性心内膜炎伴腱索断裂因病情过于危重而死亡。以上几种情况治疗上尚无良策。
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(2) 询问病史不够详细，对患者基础疾病及此次发作的诱因没有全面地了解，忽视了肺部感染的存在，痰液较多导致无创辅助通气失败。
(3) 未充分合理使用现有的检查手段及实验室检查。因左心衰竭病情危重,未行胸部X线检查,以致漏诊肺部感染延误诊治时机，导致病情加重，治疗失败。另有治疗后未及时行动脉血气分析，未能根据血气分析结果调整呼吸机参数，导致治疗失败。
(4) 临床医生未掌握无创辅助通气的适应证，对接诊的急性左心衰危重病人均先采取无创辅助通气，导致失败例数增加；对患者的意识状态及无创通气的依从性未能作出正确的判断，选择数例神志不清病例导致无创通气失败；未注意患者脸型的个体差异与面罩不匹配，通气时大量漏气而失败。
(5) 予呼吸机治疗前未向患者做好解释工作，未能消除患者的恐惧心理，患者表现极度不配合；调节呼吸机参数没有一个循序渐进的过程，患者没有适应的过程，不能耐受无创辅助通气。
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(6) 无创通气时，护理工作未能细致到位，没有及时帮助患者咳嗽排痰，导致患者窒息，后行气管插管辅助通气得以改善。
2 讨 论
通过对48例急性左心衰无创辅助通气联合内科常规治疗(吸氧、强心、利尿等)失败病例的临床资料进行分析，作者认为急性左心衰治疗的关键在于控制病因及去除诱因，只有做到这一点，无创辅助通气才能发挥作用。临床医生诊治病人应该详细询问病史及做全面细致的体格检查，对采集到的资料和辅助检查结果进行综合分析，选择合适的病例进行无创辅助通气。总之临床医生应该掌握急性左心衰无创辅助通气的适应证及禁忌证。作者认为只有意识清楚且无大量气道分泌物的急性左心衰患者适合行无创辅助通气。
无创辅助通气的绝对禁忌证[2]为：(1) 心跳或呼吸停止；(2) 自主呼吸微弱或昏迷；(3) 循环呼吸不稳定；(4) 误吸危险性高，呼吸道保护能力差不能清除口咽及上呼吸道分泌物；(5) 明显不合作；(6) 面罩与脸型匹配不好；(7) 合并其他器官功能障碍(血流动力学不稳定、严重的心率失常、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等)。相对禁忌证[3]为：(1) 气道分泌物多或排痰障碍；(2) 严重肺部感染；(3) 病人极度紧张。
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对有绝对禁忌证者，应直接行气管插管辅助通气，避免呼吸心跳停止，增加死亡率。临床近几年有意识障碍病人行无创辅助通气成功的病例报道[4]，但作者认为急性左心衰伴意识障碍者绝大多数伴有咯大量粉红色泡沫样痰或伴有Ⅱ型呼衰并发肺性脑病，患者呼吸道保护能力丧失，加上大量气道分泌物，更容易造成窒息，应尽量避免使用无创辅助通气。无创辅助通气是一项需要患者高度配合的治疗措施，使用呼吸机前必须做好细致耐心的解释工作，消除患者的恐惧心理，争取配合，提高患者的依从性，告诉患者尽量不要在行NPPV过程中讲话。如果患者出现急性胃膨胀，可以给予胃肠减压，能明显降低腹胀、呕吐的发生率[5]。无创辅助通气无论选择何种模式，开始时均用较低压力[6]：吸气压6～8 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)，呼气压4～8 mH2O，逐渐增加吸气压至10～25 cmH2O，直到患者能耐受的最高压力。吸气压和呼气压在不同的病人有不同的数值，不仅需要患者能耐受，而且要保证患者的循环稳定，即个体化调节呼吸机参数。呼吸机治疗期间应做好护理工作，密切观察病情，加强巡视，给予24 h心电监护，严密观察患者意识、呼吸、心率、血压及血氧饱和度的情况，做好与患者的沟通，保持呼吸道通畅，发现异常及时处理。治疗时不仅要观察血氧饱和度，而且要及时复查血气分析，防止出现因鼻面罩使死腔量增加，有可能造成二氧化碳充分吸入而致二氧化碳潴留。
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无创辅助通气联合内科常规治疗急性左心衰的临床疗效已经得到肯定。总结48例失败病例，有超过30%的病例能通过以上措施避免失败，从而减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌肉松弛剂，减少呼吸机相关性肺炎及减少病人的痛苦[7]。另有50%的病例直接行有创辅助通气，可为抢救病人赢得宝贵的时间，提高抢救成功率。
[参考文献]
[1] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1364-1366.
[2] 邱海波,黄英姿.ICU监测与治疗技术[M].上海：上海世纪出版股份有限公司，2009:49-51.
[3] 陈荣昌,罗群.无创正压通气技术的临床应用及其进展[J].中国实用内科杂志，2007，27(5):331-333.
[4] 罗婧.呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并肺性脑病17例临床观察[J].中国现代医生，2008，46(2):42-43.
[5] 葛伊丽.无创通气胃肠胀气问题的护理对策[J].实用医技杂志，2008，15(23):3135-3136.
[6] 杜林林,卢中秋,吴斌，等.不同方式机械通气在急性左心衰竭的临床应用疗效观察[J].医学研究杂志,2008，37(2):68-70.
[7] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:580-583., 百拇医药
[关键词] 急性左心衰； 无创辅助通气； 内科常规治疗
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2011)01-0087-02
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.030
[收稿日期] 2010-10-09 [修回日期] 2010-11-08
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[作者简介] 张秋月(1975-)，女，浙江义乌人，主治医师。E-mail： 1308912650@qq.com
急性左心衰或心源性肺水肿是临床常见的急危重症,内科常规治疗(吸氧、强心、利尿、扩血管等)联合无创辅助通气对此类病人的临床疗效已得到肯定，作者对我院无创辅助通气联合内科常规治疗失败的48例病例(所选病例均符合急性左心衰[1]诊断)进行回顾性分析，以探讨无创通气失败(我们把在治疗急性左心衰时无创辅助通气过程中低氧血症不能纠正，需改行有创辅助通气者称为失败病例)的原因，以便更有效地使用无创通气。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2001年12月至2010年6月采用无创辅助通气联合内科常规治疗急性左心衰失败病例共48例，男28例，女20例，年龄45～85岁，平均65.5岁。48例急性左心衰病人的原发病分别为:肾功能衰竭1例,急性心肌梗死12例,感染性心内膜炎1例,高血压危象30例,风湿性心脏病4例。
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无创通气失败情况为:肾功能衰竭1例(占2.08%),广泛前壁心肌梗死伴有泵功能衰竭2例(占4.16%),亚急性感染性心内膜炎伴腱索断裂1例(2.08%),伴有肺部感染痰液及分泌物较多14例(29.16%),鼻面罩通气漏气10例(20.83%),出现人机对抗10例(20.83%),治疗过程中出现明显腹胀、呕吐后影响呼吸需有创通气3例(6.25%)，面部皮肤破损4例(8.33%),恐惧不肯使用3例(8.33%)。
治疗结果:4例治疗上尚无良策的病人出现死亡，其余44例无创通气失败后改行气管插管有创辅助通气后，心功能改善42例，2例死亡。
1.2 治疗失败原因
急性左心衰行无创辅助通气联合内科常规治疗失败的原因有病人病情过于危重,病例选择不合适，或者病情出现变化不再适于使用原有无创通气模式。
(1) 客观原因。1例肾功能衰竭病人因就诊过晚,未有足够的时间行透析治疗而使尿毒症不能纠正,2例广泛前壁心肌梗死伴有泵功能衰竭及1例亚急性感染性心内膜炎伴腱索断裂因病情过于危重而死亡。以上几种情况治疗上尚无良策。
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(2) 询问病史不够详细，对患者基础疾病及此次发作的诱因没有全面地了解，忽视了肺部感染的存在，痰液较多导致无创辅助通气失败。
(3) 未充分合理使用现有的检查手段及实验室检查。因左心衰竭病情危重,未行胸部X线检查,以致漏诊肺部感染延误诊治时机，导致病情加重，治疗失败。另有治疗后未及时行动脉血气分析，未能根据血气分析结果调整呼吸机参数，导致治疗失败。
(4) 临床医生未掌握无创辅助通气的适应证，对接诊的急性左心衰危重病人均先采取无创辅助通气，导致失败例数增加；对患者的意识状态及无创通气的依从性未能作出正确的判断，选择数例神志不清病例导致无创通气失败；未注意患者脸型的个体差异与面罩不匹配，通气时大量漏气而失败。
(5) 予呼吸机治疗前未向患者做好解释工作，未能消除患者的恐惧心理，患者表现极度不配合；调节呼吸机参数没有一个循序渐进的过程，患者没有适应的过程，不能耐受无创辅助通气。
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(6) 无创通气时，护理工作未能细致到位，没有及时帮助患者咳嗽排痰，导致患者窒息，后行气管插管辅助通气得以改善。
2 讨 论
通过对48例急性左心衰无创辅助通气联合内科常规治疗(吸氧、强心、利尿等)失败病例的临床资料进行分析，作者认为急性左心衰治疗的关键在于控制病因及去除诱因，只有做到这一点，无创辅助通气才能发挥作用。临床医生诊治病人应该详细询问病史及做全面细致的体格检查，对采集到的资料和辅助检查结果进行综合分析，选择合适的病例进行无创辅助通气。总之临床医生应该掌握急性左心衰无创辅助通气的适应证及禁忌证。作者认为只有意识清楚且无大量气道分泌物的急性左心衰患者适合行无创辅助通气。
无创辅助通气的绝对禁忌证[2]为：(1) 心跳或呼吸停止；(2) 自主呼吸微弱或昏迷；(3) 循环呼吸不稳定；(4) 误吸危险性高，呼吸道保护能力差不能清除口咽及上呼吸道分泌物；(5) 明显不合作；(6) 面罩与脸型匹配不好；(7) 合并其他器官功能障碍(血流动力学不稳定、严重的心率失常、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等)。相对禁忌证[3]为：(1) 气道分泌物多或排痰障碍；(2) 严重肺部感染；(3) 病人极度紧张。
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对有绝对禁忌证者，应直接行气管插管辅助通气，避免呼吸心跳停止，增加死亡率。临床近几年有意识障碍病人行无创辅助通气成功的病例报道[4]，但作者认为急性左心衰伴意识障碍者绝大多数伴有咯大量粉红色泡沫样痰或伴有Ⅱ型呼衰并发肺性脑病，患者呼吸道保护能力丧失，加上大量气道分泌物，更容易造成窒息，应尽量避免使用无创辅助通气。无创辅助通气是一项需要患者高度配合的治疗措施，使用呼吸机前必须做好细致耐心的解释工作，消除患者的恐惧心理，争取配合，提高患者的依从性，告诉患者尽量不要在行NPPV过程中讲话。如果患者出现急性胃膨胀，可以给予胃肠减压，能明显降低腹胀、呕吐的发生率[5]。无创辅助通气无论选择何种模式，开始时均用较低压力[6]：吸气压6～8 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)，呼气压4～8 mH2O，逐渐增加吸气压至10～25 cmH2O，直到患者能耐受的最高压力。吸气压和呼气压在不同的病人有不同的数值，不仅需要患者能耐受，而且要保证患者的循环稳定，即个体化调节呼吸机参数。呼吸机治疗期间应做好护理工作，密切观察病情，加强巡视，给予24 h心电监护，严密观察患者意识、呼吸、心率、血压及血氧饱和度的情况，做好与患者的沟通，保持呼吸道通畅，发现异常及时处理。治疗时不仅要观察血氧饱和度，而且要及时复查血气分析，防止出现因鼻面罩使死腔量增加，有可能造成二氧化碳充分吸入而致二氧化碳潴留。
, http://www.100md.com
无创辅助通气联合内科常规治疗急性左心衰的临床疗效已经得到肯定。总结48例失败病例，有超过30%的病例能通过以上措施避免失败，从而减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌肉松弛剂，减少呼吸机相关性肺炎及减少病人的痛苦[7]。另有50%的病例直接行有创辅助通气，可为抢救病人赢得宝贵的时间，提高抢救成功率。
[参考文献]
[1] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1364-1366.
[2] 邱海波,黄英姿.ICU监测与治疗技术[M].上海：上海世纪出版股份有限公司，2009:49-51.
[3] 陈荣昌,罗群.无创正压通气技术的临床应用及其进展[J].中国实用内科杂志，2007，27(5):331-333.
[4] 罗婧.呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并肺性脑病17例临床观察[J].中国现代医生，2008，46(2):42-43.
[5] 葛伊丽.无创通气胃肠胀气问题的护理对策[J].实用医技杂志，2008，15(23):3135-3136.
[6] 杜林林,卢中秋,吴斌，等.不同方式机械通气在急性左心衰竭的临床应用疗效观察[J].医学研究杂志,2008，37(2):68-70.
[7] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:580-583., 百拇医药