脐绕颈胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学指标的比较分析(2)
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2.2 UA、MCA单一与联合应用对诊断的敏感性和特异性
采用本研究测得的UA和MCA的阻力指标值并参考徐加英等[2]的测值(UA：PI>1.20,RI>0.65,S/D>3.10；MCA:PI<1.30,RI<0.60,S/D<3.40),对脐带绕颈胎儿进行宫内缺氧预测。UA阻力指标达到判断标准的有87例,其中46例胎儿出生后临床证实宫内缺氧,32例出生后正常,若以此标准预测胎儿宫内缺氧敏感性为52%(46/87)，特异性为61%(46/75)。MCA阻力指标达到判断标准的有70例,其中48例胎儿出生后临床证实宫内缺氧,16例出生后正常,若以此标准预测胎儿宫内缺氧敏感性为69%(48/70)，特异性为64%(48/75)。若两者结合,以任何一个异常来预测胎儿宫内缺氧敏感性可达到87%，特异性达72%。
3 讨 论
以往常用UA阻力指标预测胎儿宫内缺氧情况,作为胎儿与胎盘的桥梁血管,其血流参数不仅与胎儿自身状况有关,还与母体胎盘有关,以此来预测有一定局限性,而且在检测过程中受胎儿呼吸样运动、胎动等多因素影响,不如MCA位置恒定,但按照胎儿胎盘循环的病理改变顺序来看,UA比MCA出现得早且敏感。因此,用UA结合MCA血流参数变化能反映胎儿宫内的情况,比单一指标更敏感、可靠,具有特异性。
3.1 UA血流检测的意义
脐带作为胎儿和胎盘循环宫内供应的唯一通道,其血流能反映胎儿胎盘循环状态和胎儿、母体的某些病理变化。随着妊娠进展,胎盘绒毛血管增多,胎盘灌注量逐渐增加,血流阻力下降,脐动脉扩张血流量增加[3],以保证胎儿正常发育的血流供应,所以UA阻力指标特别是S/D值随妊娠进展逐渐下降,37周后S/D下降至3.0以下是目前较多学者观察测量之正常值,S/D值增高提示高阻力并有高功率,胎儿宫内缺氧及围生儿的预后不良发生率高、胎儿危险性大。Caziano等[4]认为,胎儿UA血流S/D>3时,新生儿预后不良发生率高。因此,UA血流动力学改变是判断胎儿宫内缺氧的依据。本组资料妊娠晚期对照组S/D为2.23±0.26,与文献[5]的报道基本一致。观察组UA的S/D、RI、PI值明显高于对照组,Vd值低于对照组,阻力指标与脐带绕颈的松紧度和绕颈周数密切相关,绕颈1周且较松的,一般不引起胎儿宫内缺氧,说明富含华通胶的UA具有良好的顺应性,对其血流影响不大[5]。本组142例中UA阻力升高的有26例,说明脐绕颈1周仅对部分胎儿的血流产生影响,可能是由于脐带过短或缠绕较紧引起。而脐带绕颈较紧和绕颈周数多者与对照组比较,其UA阻力指标明显增高(本组1例绕颈3周RI高达0.75,有2例出现舒张期血流消失)，两组间有显著性差异。说明脐绕颈时,虽然收缩期血流速度相近,但因脐带牵拉、缠绕、受压使UA管腔变窄,血流阻力升高,供给胎儿的血流量减少,引起胎儿缺血缺氧,易发生窘迫。值得注意的是，除脐带因素外,胎盘老化、高危妊娠伴发的胎盘功能低下、羊水过少导致宫腔狭窄引起的UA血流阻力指标增高排除于本研究之外。此外，本研究观察组绕颈处脐动脉和近胎盘侧脐动脉结果相近,所以对脐带绕颈胎儿不论检测绕颈处脐动脉和近胎盘侧脐动脉对提示胎儿宫内缺氧均有临床意义。
3.2 MCA检测的意义
胎儿大脑对缺氧最敏感,MCA是大脑半球血供最丰富的血管,直接反映胎儿颅脑血液循环的动态变化,其参数变化反映脐绕颈胎儿脑部血液循环改变,对预测宫内缺氧及妊娠结局同样具有临床价值。本研究显示正常胎儿MCA血流RI、S/D、PI值随孕龄增加而逐渐下降,与Wladimiroff等的报道[1，6]一致,说明妊娠进展,胎儿脑血管逐渐发育,管径增粗,阻力减小,脑血流量增加,脑血氧需求量也逐渐增加。观察组胎儿MCA血流参数与对照组对比,除Vs相近外RI、S/D、PI值均明显降低且大都低于正常值,与李小薇等[7]观察脐带绕颈胎儿MCA阻力指标降低一致,说明当胎儿宫内缺氧时,机体为保护胎儿重要器官的血液供应,重新分配血流量,以保证脑血流供给,大脑动脉管径增粗,MCA的血流阻力降低,血流代偿平衡,此为“脑保护效应”。由于胎儿不同血管对缺氧的反应性不同,血管对不同程度胎儿窘迫的反应性也不同,因此不同血管的血流动力学改变对预测胎儿血氧的作用不同,早期缺氧时表现为外周血管收缩,即胎儿脐动脉阻力升高[8],中度缺氧时,除外周血管阻力升高外,由于代偿功能胎儿MCA血流供应相应增加,阻力降低[9]。观察组分娩时经产科证实有48例存在不同程度宫内缺氧,其中20例有窒息史,2例死亡。48例中有41例脐带绕颈2周或以上。另外，观察组仅有5例临产前MCA阻力指标升高。我们认为，孕晚期脐带绕颈胎儿MCA血流阻力增高、血流峰值降低说明，胎儿宫内缺氧时间较长大脑中动脉的代偿性调节已不能维持充足的血循环而导致,所以升高比降低更具有危险性。
总之,彩色多普勒超声检查既可对产前胎儿脐带绕颈作出定位诊断,又可通过脐动脉和大脑中动脉血流动力学改变作出功能性客观判断,两者联合检测可提高胎儿宫内缺氧诊断的敏感性和特异性,对评价胎儿宫内缺氧状况和评价围产儿预后明显优于其中单一指标测定,是目前判断和预测胎儿宫内缺氧最简单、切实可行的检查手段,是妊娠晚期了解胎儿情况,选择临产分娩必不可少的检查手段。
[参考文献]
[1] 严英榴,杨秀雄.产前超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2003：125.
[2] 徐加英,韩绯,张亦青,等.胎儿脐动脉及大脑中动脉阻力参考正常值[J].中华围产医学杂志,2007,10(3)：166-168.
[3] 焦明德.临床多普勒超声医学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997：527.
[4] CAZIANO E P, KNOX D E, WAGER G P, et al. Pulsed Doppler unbilical artery systolic/diastrolic ration in the normally grow fetus[J]. Obstet Gynecol, 1990,75：189 ......
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