急性早幼粒细胞白血病患者早期死亡的临床分析(2)
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参见附件(2009KB，4页)。
1.3 疗效评估标准
急性早幼粒细胞白血病CR和复发标准参见文献[3],极早期死亡为确诊5 d内死亡,早期死亡为确诊后6～15 d内死亡。
1.4 实验主要试剂和材料
FITC-(或PE-)标记的鼠抗人CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD13、CD14、CD15、CD16、CD19、CD20、CD22、CD33、CD34、CD45、CD56、CD34、HLA-DR等单抗(mAb)及同型对照购自美国BD公司。流式细胞仪(FACScabilur型)为BD公司产品。TRIzol总RNA提取液购自美国Gibco BRL公司,逆转录酶M-MLV购自美国Promega公司,Taq DNA聚合酶购自大连宝生物工程有限公司。
1.5 免疫表型分析
采用流式细胞术直接免疫荧光标记法,以PE或FITC标记的各种单抗检测EDTA抗凝APL骨髓单个核细胞表面淋系抗原CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD19、CD20、CD22,髓系抗原CD13、CD14、CD15、CD33,干细胞抗原CD34、HLA-DR和NK细胞CD16、CD56等的表达。采用Cellquest软件采集分析数据,每次至少分析1×104个细胞。以大于20%的白血病细胞表达荧光定为阳性。对于CD34抗原,根据文献[4],将大于10%的白血病细胞表达荧光,定为CD34+。
1.6 RT-PCR检测PML-RARα融合基因表达
常规抽取患者骨髓液2～5 ml,肝素抗凝,用淋巴细胞分离液(Ficoll分离液)分离单个核细胞,计数(5～10)×106细胞加TRIzol总RNA提取液1 ml,TRIzol一步法提取骨髓单个核细胞总RNA,紫外分光光度仪测定OD260、OD280吸光值,计算RNA含量。逆转录反应体积为40 μl,包括标本RNA 2 μg,六随机引物100 ng,5×逆转录buffer 5 μl,10 mmol•L-1 dNTP 1.25 μl,RNAsin 25 U,逆转录酶200 U。37 ℃ 45 min,95 ℃ 5 min,-20 ℃保存备用。参考文献[8]合成引物,ABI 9600 PCR扩增仪行多重RT-PCR检测PML/RARα融合基因不同亚型(BCR1、BCR2和BCR3),PCR产物溴乙锭染色,1.5%琼脂糖凝胶电泳成像观察结果。
1.7 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件,各组数据以±s表示,连续变量采用t检验或Mann-Whitney test各组数据间差异,离散变量采用卡方检验各组数据间差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 13例早期死亡APL患者的临床及实验检查结果
13例早期死亡APL中,极早期死亡7例,早期死亡6例。早期死亡组起病时外周血白细胞计数16.9(3.9～67.8)×109 L-1，较非早期死亡组明显升高,其中7例起病时外周血白细胞大于10×109 L-1,为高白细胞性APL；9例形态学上表现为M3v,8例为CD34+,8例CD2+,9例PML/RARα融合基因BCR3亚型,与非早期死亡组比较差异有统计学意义,有助于APL的临床预后判断,见表1。
2.2 死亡原因分析
1例死于维甲酸综合征,该例患者起病时外周血白细胞低于10×109 L-1,行维甲酸诱导分化治疗过程中,外周血白细胞进行性上升至87×109 L-1,出现典型维甲酸综合征,抢救无效死亡。其余12例均死于颅内出血,其中1例11岁儿童患者起病时颅内多发浸润灶伴颅内出血死亡。1例为Rh阴性血型,因未能及时输注血小板替代治疗而死于颅内出血。2例患者以颅内出血起病。可见，颅内出血为APL最主要死亡原因。7例患者为周末急诊入院,均延迟输注血小板而出血致死。
3 讨 论
全反式维甲酸成功用于诱导分化治疗伴t(15;17)APL,使得APL预后明显改善,成为AML预后最好的类型,但仍有少数患者死于本病早期。APL具有典型的临床特点如凝血功能障碍、染色体t(15;17)(q22;q12)易位形成PML/RARα融合基因,然而其在形态学、细胞遗传学和免疫表型水平具有明显的异质性。早期死亡是影响急性白血病缓解率及长期生存期的重要因素,因此越来越受到人们的关注。严重出血主要由于APL患者存在高凝状态诱发弥散性血管内凝血所致,往往在诊断及治疗前即发生[4-5]。本组发现APL患者早期死亡率达20.63%,略高于文献报道。这与本组存在Rh阴性患者及老年患者有关,可见临床上并不少见。
通过对本组早期死亡APL患者的实验检查分析显示,外周血高白细胞,形态学M3v、CD34+和PML/RARα融合基因BCR3亚型APL早期死亡率极高,临床预后差。王瑛等[6]认为需尽早应用三氧化二砷、DAV等方案联合化疗配合ATRA治疗,并及时处理高白细胞,积极处理DIC,包括应用冰冻血浆、血小板,应保证血小板在(30~50)×109 L-1以上,预防危及生命的颅内出血,才能预防APL患者的早期死亡,降低早期死亡率。各级临床血液科医师需足够重视APL早期出血,经验性诊断及治疗往往可以赢得宝贵的治疗时间,避免早期死亡的发生。
[参考文献]
[1] WANG Z Y, CHEN Z ......
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