小儿过敏性紫癜心脏损害的研究进展(1)
[摘要] 过敏性紫癜可累及多脏器,合并心脏损害的发生率为6.1%～43.8%,其发病机制尚未完全明确,临床表现可有可无,常表现为心电图及心肌酶学异常,治疗以营养心肌及改善微循环为主,预后大多良好。
[关键词] 小儿； 过敏性紫癜； 心脏损害； 综述
[中图分类号] R725.41; R725.546 [文献标识码] A [文章编号] 1671-7256(2011)02-0251-03
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011.02.045
过敏性紫癜又称亨-舒综合征(naphylactoid purpura, Henoch-schonlein purpura, HSP),是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎,可累及多脏器,即皮肤、关节、胃肠道、肾脏,累及循环系统的报道也不鲜见,甚至有重症病例出现,严重者可危及患儿生命,故应引起临床重视。现将小儿HSP合并心脏损害的临床研究进行综述如下。
, 百拇医药
1 发病机制
过敏性紫癜是由免疫复合物引起的无菌性血管炎,以全身广泛的小血管无菌性炎症为病理基础,目前由于其病理方面的研究不足,HSP并发心脏损害的机理尚未完全明确,各家报道不尽一致。
1.1 免疫因素
HSP患儿的心脏损害机制可能与心脏冠状动脉和心肌血管的免疫损伤有关,可能的因素有[1-2]：(1) 心脏本身的毛细血管及冠状动脉作为全身血管的一部分,在HSP时受累而呈免疫炎性改变,血管周围炎症细胞浸润及渗出致局灶性心肌炎,重者累及心包。(2) 全身变态反应致心脏血管痉挛,心肌缺血缺氧,使心肌、心脏传导系统及心包受累。
1.2 血液流变学改变因素
对HSP患儿血液流变学进行检测的结果[3]提示,HSP患儿急性期存在高黏滞血症,一方面使红细胞释放氧的能力下降,组织代谢失常；另一方面也有利于免疫复合物沉积,从而进一步加剧了血管的炎症反应和器官功能损伤。因此,高黏粘滞血症也可能是导致HSP患儿心脏损害的原因之一。
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1.3 凝血机制异常因素
HSP急性期血管性假血友病因子(von Willebrand factor, vWF)、D-二聚体(D-dimer, D-D)均显著升高,经治疗后恢复期降至正常[4],表明血管内皮细胞损伤。血管内皮细胞受损后,其抗凝作用削弱而促凝作用增强,释放vWF和血小板活化因子增多,从而激活血小板[5],启动凝血过程,最终导致微血栓形成和继发性纤溶亢进。高凝状态和继发性纤溶亢进可能会影响到供应心脏血管的微循环,进而影响到心肌细胞的代谢功能,使之成为心脏损害的可能原因之一。
1.4 微生物感染因素
HSP起病前1～3周常有上呼吸道感染史。研究[6]显示,柯萨奇病毒感染与HSP发病存在一定相关性,柯萨奇病毒感染可能是HSP的重要诱因之一。
1.5 代谢紊乱因素
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HSP并发的严重消化道出血,肾脏功能损害,氮质血症,体内代谢失调,代谢产物潴留,以及水、电解质、酸碱平衡失调,亦是加重心脏损害的因素[1-2]。
综上所述,HSP合并心脏损害的发病机制为综合性因素所致：其中以免疫性血管损伤为主要基础；血液流变学改变、凝血机制异常等因素可进一步加重心脏微循环障碍；病毒感染可直接或间接地引起心脏损害；而代谢异常导致重症HSP内环境紊乱,进一步影响心肌代谢使心脏损害程度加重。
2 临床表现
2.1 一般表现
HSP合并心脏损害的发生率为6.1%～43.8%[7-8],这可能与各家诊断标准及研究对象构成不同有关。关于HSP并发心脏损害的年龄、性别,据多家文献报道,差异无统计学意义[1-2,9-10]。
HSP合并心脏损害的临床症状多发生于紫癜后2～4周[11]。HSP合并心脏损害患儿早期大多没有自觉症状,部分患儿可表现为心前区不适、胸闷、心悸、乏力、心音低钝、心律失常、心动过缓、心动过速、心脏杂音等[2,11-13]。
, 百拇医药
HSP混合型及重型病例并发心脏损害居多,表现为受损脏器越多,心脏改变机会越大、越严重。陈雄[12]报道的93例HSP心肌损害的患儿,仅25例(26.88%)的患儿有临床症状或体征；其中91例为混合型,占97.85%。何英等[2]报道的87例HSP合并心脏损害的患儿中,混合型85例,而单纯皮肤型仅2例；而未发生心脏损害病例单纯皮肤型83例,混合型110例。
2.2 严重表现
临床上少见HSP合并心脏损害引起的严重心脏表现,如心力衰竭、心脑综合征、心肌梗死等。Agraharkar等[14]报道1例重症HSP患儿,肾脏损害临床表现为肾病综合征,病理改变为新月体肾炎,同时合并有脑损害、急性心肌炎合并充血性心力衰竭。
3 辅助检查
HSP合并心脏损害常表现为心电图及心肌酶学异常,少见心脏彩超异常报道。亦有认为HSP合并心脏损害以心肌酶学改变最为常见,其次为心肌缺血的表现[15]。赵奕怀等[16]认为,早期心脏损害的心电图特征不典型,心肌酶谱检测更有意义。
, 百拇医药
3.1 心电图改变
心电图异常的出现大多发生在病后10 d左右,心电图改变有如下特点[8]：(1) 以Q-T延长、窦性心动过缓、ST-T改变多见。这可能是HSP急性期引起窦房结血供障碍,窦房结功能低下导致窦性心动过缓,产生心脏血管本身免疫炎症反应,导致心肌缺血缺氧,从而表现为Q-T延长和ST-T改变。(2) 心律失常少见,可能是由自主心律缓慢引起的。(3) 左室高电压可能由心肌的出血、渗出、水肿引起。另有报道HSP合并心肌损害的患者心电图改变多种多样,多数为ST-T改变,占心电图异常率的71.43%[7]。不少病例第一次心电图检查T波形态、电压均正常,但动态观察后发现在心率和QRS波群电压不变的情况下,T波电压较前明显增高,形态更趋正常,以此推论,第一次心电图中T波实际上已非正常[17]。
3.2 心肌酶谱、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)、肌红蛋白(myolobin, Mb)改变
, 百拇医药
HSP合并心脏损害最常见的表现为心肌酶学的改变,CK-MB、α-HBDH升高是心肌受损两个常见指标。乔爱国[18]报道对HSP患者进行cTnI、Mb、肌酸激酶同功酶质量(CK-MBmass)联合检测,能较好地反映心脏损害情况。cTnI是一种高特异性、高灵敏度的反映心肌损伤的血清标志物,具有在血中出现时间早、持续时间长等特点,且各年龄段儿童cTnI相同,并仅存在于心脏,cTnI是理想的心肌细胞特异性标志物。CK-MBmass升高可作为心肌损害的早期诊断依据,其升高可有非心脏因素。Mb是心肌损伤时血清中出现的生化标志,在HSP患者中Mb阳性率明显高于cTnI,说明Mb具有较高的灵敏度,在疾病早期Mb若为阴性时,一般可排除心肌损伤。
3.3 超声心动图改变
HSP合并心脏损害的超声心动图研究报道很少,个别病例超声心动图可见心包积液、心脏扩大等[12,19]。
4 治 疗
, 百拇医药
4.1 原发病的治疗
积极寻找和去除致病因素；应用抗组胺药和钙剂；糖皮质激素可缓解急性期的腹痛和关节痛,重症HSP肾炎可加用免疫抑制剂；抗凝治疗。
4.2 心脏损害治疗
(1) 注意卧床休息；(2) 营养心肌治疗：大剂量维生素C(100～200 mg•kg-1,静脉滴注)、能量合剂、1,6-二磷酸果糖(100～250 mg•kg-1,静脉滴注)、维生素E等治疗；(3) 激素应用：激素可减轻心肌炎性病变、消除变态反应、减轻毒素作用。张晋琳等[9]报道,一旦出现心脏损害,静脉使用肾上腺糖皮质激素可取得满意疗效。(4) 心律失常治疗：少数病例需短时间使用抗心律失常药物治疗。(5) 改善微循环治疗：654-2除能改善皮肤、器官的微循环外,近年来认为它还具有保护细胞膜和抑制免疫复合物反应的作用,因此可试用654-2佐治HSP合并心肌损害[7]。, 百拇医药(郭山春 王亚利 丁晓辉)
[关键词] 小儿； 过敏性紫癜； 心脏损害； 综述
[中图分类号] R725.41; R725.546 [文献标识码] A [文章编号] 1671-7256(2011)02-0251-03
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011.02.045
过敏性紫癜又称亨-舒综合征(naphylactoid purpura, Henoch-schonlein purpura, HSP),是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎,可累及多脏器,即皮肤、关节、胃肠道、肾脏,累及循环系统的报道也不鲜见,甚至有重症病例出现,严重者可危及患儿生命,故应引起临床重视。现将小儿HSP合并心脏损害的临床研究进行综述如下。
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1 发病机制
过敏性紫癜是由免疫复合物引起的无菌性血管炎,以全身广泛的小血管无菌性炎症为病理基础,目前由于其病理方面的研究不足,HSP并发心脏损害的机理尚未完全明确,各家报道不尽一致。
1.1 免疫因素
HSP患儿的心脏损害机制可能与心脏冠状动脉和心肌血管的免疫损伤有关,可能的因素有[1-2]：(1) 心脏本身的毛细血管及冠状动脉作为全身血管的一部分,在HSP时受累而呈免疫炎性改变,血管周围炎症细胞浸润及渗出致局灶性心肌炎,重者累及心包。(2) 全身变态反应致心脏血管痉挛,心肌缺血缺氧,使心肌、心脏传导系统及心包受累。
1.2 血液流变学改变因素
对HSP患儿血液流变学进行检测的结果[3]提示,HSP患儿急性期存在高黏滞血症,一方面使红细胞释放氧的能力下降,组织代谢失常；另一方面也有利于免疫复合物沉积,从而进一步加剧了血管的炎症反应和器官功能损伤。因此,高黏粘滞血症也可能是导致HSP患儿心脏损害的原因之一。
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1.3 凝血机制异常因素
HSP急性期血管性假血友病因子(von Willebrand factor, vWF)、D-二聚体(D-dimer, D-D)均显著升高,经治疗后恢复期降至正常[4],表明血管内皮细胞损伤。血管内皮细胞受损后,其抗凝作用削弱而促凝作用增强,释放vWF和血小板活化因子增多,从而激活血小板[5],启动凝血过程,最终导致微血栓形成和继发性纤溶亢进。高凝状态和继发性纤溶亢进可能会影响到供应心脏血管的微循环,进而影响到心肌细胞的代谢功能,使之成为心脏损害的可能原因之一。
1.4 微生物感染因素
HSP起病前1～3周常有上呼吸道感染史。研究[6]显示,柯萨奇病毒感染与HSP发病存在一定相关性,柯萨奇病毒感染可能是HSP的重要诱因之一。
1.5 代谢紊乱因素
, http://www.100md.com
HSP并发的严重消化道出血,肾脏功能损害,氮质血症,体内代谢失调,代谢产物潴留,以及水、电解质、酸碱平衡失调,亦是加重心脏损害的因素[1-2]。
综上所述,HSP合并心脏损害的发病机制为综合性因素所致：其中以免疫性血管损伤为主要基础；血液流变学改变、凝血机制异常等因素可进一步加重心脏微循环障碍；病毒感染可直接或间接地引起心脏损害；而代谢异常导致重症HSP内环境紊乱,进一步影响心肌代谢使心脏损害程度加重。
2 临床表现
2.1 一般表现
HSP合并心脏损害的发生率为6.1%～43.8%[7-8],这可能与各家诊断标准及研究对象构成不同有关。关于HSP并发心脏损害的年龄、性别,据多家文献报道,差异无统计学意义[1-2,9-10]。
HSP合并心脏损害的临床症状多发生于紫癜后2～4周[11]。HSP合并心脏损害患儿早期大多没有自觉症状,部分患儿可表现为心前区不适、胸闷、心悸、乏力、心音低钝、心律失常、心动过缓、心动过速、心脏杂音等[2,11-13]。
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HSP混合型及重型病例并发心脏损害居多,表现为受损脏器越多,心脏改变机会越大、越严重。陈雄[12]报道的93例HSP心肌损害的患儿,仅25例(26.88%)的患儿有临床症状或体征；其中91例为混合型,占97.85%。何英等[2]报道的87例HSP合并心脏损害的患儿中,混合型85例,而单纯皮肤型仅2例；而未发生心脏损害病例单纯皮肤型83例,混合型110例。
2.2 严重表现
临床上少见HSP合并心脏损害引起的严重心脏表现,如心力衰竭、心脑综合征、心肌梗死等。Agraharkar等[14]报道1例重症HSP患儿,肾脏损害临床表现为肾病综合征,病理改变为新月体肾炎,同时合并有脑损害、急性心肌炎合并充血性心力衰竭。
3 辅助检查
HSP合并心脏损害常表现为心电图及心肌酶学异常,少见心脏彩超异常报道。亦有认为HSP合并心脏损害以心肌酶学改变最为常见,其次为心肌缺血的表现[15]。赵奕怀等[16]认为,早期心脏损害的心电图特征不典型,心肌酶谱检测更有意义。
, 百拇医药
3.1 心电图改变
心电图异常的出现大多发生在病后10 d左右,心电图改变有如下特点[8]：(1) 以Q-T延长、窦性心动过缓、ST-T改变多见。这可能是HSP急性期引起窦房结血供障碍,窦房结功能低下导致窦性心动过缓,产生心脏血管本身免疫炎症反应,导致心肌缺血缺氧,从而表现为Q-T延长和ST-T改变。(2) 心律失常少见,可能是由自主心律缓慢引起的。(3) 左室高电压可能由心肌的出血、渗出、水肿引起。另有报道HSP合并心肌损害的患者心电图改变多种多样,多数为ST-T改变,占心电图异常率的71.43%[7]。不少病例第一次心电图检查T波形态、电压均正常,但动态观察后发现在心率和QRS波群电压不变的情况下,T波电压较前明显增高,形态更趋正常,以此推论,第一次心电图中T波实际上已非正常[17]。
3.2 心肌酶谱、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)、肌红蛋白(myolobin, Mb)改变
, 百拇医药
HSP合并心脏损害最常见的表现为心肌酶学的改变,CK-MB、α-HBDH升高是心肌受损两个常见指标。乔爱国[18]报道对HSP患者进行cTnI、Mb、肌酸激酶同功酶质量(CK-MBmass)联合检测,能较好地反映心脏损害情况。cTnI是一种高特异性、高灵敏度的反映心肌损伤的血清标志物,具有在血中出现时间早、持续时间长等特点,且各年龄段儿童cTnI相同,并仅存在于心脏,cTnI是理想的心肌细胞特异性标志物。CK-MBmass升高可作为心肌损害的早期诊断依据,其升高可有非心脏因素。Mb是心肌损伤时血清中出现的生化标志,在HSP患者中Mb阳性率明显高于cTnI,说明Mb具有较高的灵敏度,在疾病早期Mb若为阴性时,一般可排除心肌损伤。
3.3 超声心动图改变
HSP合并心脏损害的超声心动图研究报道很少,个别病例超声心动图可见心包积液、心脏扩大等[12,19]。
4 治 疗
, 百拇医药
4.1 原发病的治疗
积极寻找和去除致病因素；应用抗组胺药和钙剂；糖皮质激素可缓解急性期的腹痛和关节痛,重症HSP肾炎可加用免疫抑制剂；抗凝治疗。
4.2 心脏损害治疗
(1) 注意卧床休息；(2) 营养心肌治疗：大剂量维生素C(100～200 mg•kg-1,静脉滴注)、能量合剂、1,6-二磷酸果糖(100～250 mg•kg-1,静脉滴注)、维生素E等治疗；(3) 激素应用：激素可减轻心肌炎性病变、消除变态反应、减轻毒素作用。张晋琳等[9]报道,一旦出现心脏损害,静脉使用肾上腺糖皮质激素可取得满意疗效。(4) 心律失常治疗：少数病例需短时间使用抗心律失常药物治疗。(5) 改善微循环治疗：654-2除能改善皮肤、器官的微循环外,近年来认为它还具有保护细胞膜和抑制免疫复合物反应的作用,因此可试用654-2佐治HSP合并心肌损害[7]。, 百拇医药(郭山春 王亚利 丁晓辉)