经桡动脉途径行选择性肾动脉造影的临床应用
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[摘 要] 目的： 评价经桡动脉途径行选择性肾动脉造影的可行性、安全性及其临床意义。 方法： 选择2002年7~12月收住院伴有血压升高的疑似冠心病患者124例,按不同的动脉途径分为两组:经桡动脉造影组68例,经股动脉造影组56例,均在冠状动脉造影结束即刻同途径行选择性肾动脉造影,对比观察两组在肾动脉造影期间X光照时间、手术操作时间、手术成功率、并发症发生率。结果： 两组共检出肾动脉狭窄18例,肾动脉狭窄总发生率为145%。两组在X光照时间、手术操作时间差异无显著性(P>005)，经桡动脉造影组手术成功率低于经股动脉造影组(P<005)，经桡动脉造影组并发症发生率低于经股动脉造影组(P<005)。结论： 在目前经桡动脉行冠状动脉造影逐渐开展的状态下,经同途径行选择性肾动脉造影来确诊肾动脉狭窄患者,具有安全、可行、穿刺部位血管并发症少的优点,并可通过改进导管长度提高手术成功率。
[关键词] 经桡动脉； 肾动脉造影； 肾动脉狭窄
Clinical Application of Selective Renal Arteriography
Accomplished through Radial Artery Pathway
LI Gang1， CHEN Song1， DING Jiandong2， FENG Yi2
(1.Department of Cardiology, the Third People’s Hospital of Nantong, Nantong Jiangsu 226006;
2. Department of Cardiology, the Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University, Nanjing Jiangsu 220009,China)
[Abstract] Objective: To evaluate the feasibility, safety and clinical application of selective renal arteriography accomplished through radial artery pathway. Methods： All of 124 specimens with unconfirmed coronary artery diseases were studied from July 2002 to December 2004, which were divided into radial arteriography group and femoral arteriography group. All specimens were performed with selective renal arteriography immediately after coronary arteriography. The Xray exposure time, operation time, operation success ratio and side effect syndrome ratio were studied between radial arteriography and femoral arteriography group which had 68 and 56 specimens respectively. Results： Eighteen renal artery stenosis (145%) were found in all specimens. The operation success ratio and side effect syndrome ratio had obvious difference between two experimental group (P<005 respectively). The Xray exposure time, operation time had no difference in two groups. Conclusion： With the popularity of coronary arteriography through radial artery pathway, selective renal arteriography was recommended to diagnose renal artery stenosis, which has higher feasibility, safety and lower side effect syndrome compared with femoral artery pathway. Also, the operation success ratio can be acquired by enhancing the length of catheter.
[Key words] Transradial artery; Renal arteriography; Renal artery stenosis
动脉粥样硬化是一种全身性动脉疾病,部分患者表现为肾动脉狭窄,并引起肾血管性高血压和缺血性肾病,最终导致肾功能不全。虽然肾动脉狭窄可通过无创方法进行诊断,但选择性肾动脉造影仍然是目前明确狭窄病变的金标准。目前许多心脏介入中心对疑有肾动脉狭窄的高危患者在行冠状动脉造影的同时行选择性肾动脉造影,早期发现肾动脉狭窄患者,以便及时治疗。但肾动脉造影均为经股动脉途径,尚未见经桡动脉途径行肾动脉造影的报道。本研究通过对伴有血压升高的疑似冠心病患者在经桡动脉冠状动脉造影结束即刻行经桡动脉选择性肾动脉造影,并与经股动脉肾动脉造影比较,评价经桡动脉途径行选择性肾动脉造影的可行性、安全性及其临床意义,报道如下。
1 资料与方法
11 病例选择
选择2002年7~12月收住院伴有血压升高的疑似冠心病患者124例,按不同的动脉途径分为两组:经桡动脉造影组68例,其中男44例,女24例,年龄45～85岁,平均(631±105)岁,术前Allen试验均为阴性。经股动脉造影组56例,其中男35例,女21例,年龄46～83岁,平均(624±83)岁。两组间年龄、性别构成无显著性差异(P>005)。
12 手术方法
经桡动脉造影组患者,右手臂自然平伸外展30度,常规消毒铺巾,消毒区域为手掌至肘关节,选桡骨茎突近端稍上方桡动脉搏动最强处为穿刺点,1 %利多卡因0. 5 ml局部麻醉,使用21G穿刺针,进针方向与桡动脉走行一致,以30～45度角缓慢进针,如见有少许血液回流至针尾部即缓慢退针,直至针尾部有血液涌出,然后送入0018″导丝,确认无阻力后,用刀刃切开皮肤,插入6F 桡动脉鞘管,自鞘管内注入普通肝素2 000 U、合贝爽3 mg、硝酸甘油200 μg,防止桡动脉痉挛。选用美国Cordis公司6F JL4 、JR4 造影导管, 0035″普通导丝或超滑导丝先行左、右冠状动脉造影,以确定冠状动脉病变部位类型。然后经桡动脉鞘插入普通导丝或超滑导丝及6F JR4 造影导管。由于解剖原因,导丝常自然进入升主动脉,当导管头抵达主动脉弓水平时,后撤导丝,旋转导管,使管头指向左后,再插入导丝即可顺利进入降主动脉,跟进导管直至第一至第二腰椎水平后拔除导丝,微调导管口至肾动脉开口处,选取前后位行选择性肾动脉造影。应用优维显370造影剂,记录各例肾动脉造影的造影剂用量。
经股动脉造影组患者,常规消毒铺巾后,取右侧股动脉穿刺进针,成功后插入6F 股动脉鞘管,造影导管多选用JL4 、JR4,先行冠状动脉造影,然后经股动脉鞘插入普通导丝及6F JR4 造影导管至第一腰椎水平后拔除导丝,微调导管口至肾动脉开口处行肾动脉造影。
13 术后处理
经桡动脉造影组患者术后即拔除动脉鞘管,用无菌纱布折叠后覆盖加压包扎穿刺点并压迫4～6 h,无需制动。经股动脉造影组患者术后拔除股动脉鞘管,局部压迫15～20 min 直至短暂去除压力无出血,以厚无菌纱布覆盖加压包扎,12 h 后逐渐减压,术侧下肢伸直制动24 h 后去除加压绷带。
14 观察指标
两组肾动脉造影期间X光照时间,手术操作时间,肾动脉造影时造影剂用量,手术成功率,术后血管并发症发生率。
15 统计学处理
计量资料以±s表示,其组间比较采用t 检验,统计资料用SPSS1010 分析。
2 结 果
两组共检出肾动脉狭窄18例,肾动脉狭窄总发生率为1452%。其中经桡动脉造影组检出11例,经股动脉造影组检出7例,两组检出率无显著性差异(P>005)。两组选择性肾动脉造影临床结果比较见表1。经桡动脉造影组肾动脉造影期间X光照时间(214±023)min,手术操作时间(1156±328)min,肾动脉造影时造影剂用量(1569±584)ml。经桡动脉造影组选择性肾动脉造影成功56例,失败12例,手术成功率为8235%,失败12例中10例因100 cm总长度的JR右冠状动脉造影导管偏短,不能到达肾动脉口,2例因多次调整导管仍未找到肾动脉开口,失败病例后均改用非选择性腹主动脉造影显示肾动脉。术后穿刺侧前臂血肿1例,血管并发症发生率147%，考虑与放置桡动脉鞘时导丝刺破桡动脉血管分支有关。表1 两组选择性肾动脉造影临床结果比较 经股动脉造影组肾动脉造影期间X光照时间(208±017)min,手术操作时间(1036±287)min,肾动脉造影时造影剂用量(1472±356)ml。经股动脉造影组选择性肾动脉造影成功55例,失败1例,手术成功率为9821%,失败原因为未找到肾动脉开口,改用非选择性腹主动脉造影显示肾动脉。术后股动脉穿刺处血肿6例,血管并发症发生率1071%。
3 讨 论
动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良及大动脉炎是肾动脉狭窄的常见原因,老年患者以动脉粥样硬化为主[1]。肾动脉狭窄临床主要表现为高血压及肾功能不全,但其症状隐匿,进展快,危害性大,因此早期筛选及发现肾动脉狭窄患者非常重要。目前诊断肾动脉狭窄有无创性及有创检查,无创性包括肾动脉彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管成像、核磁血管成像,由于干扰因素较多,其敏感性和特异性较差[2],因此有创性肾动脉造影仍是目前惟一能明确肾动脉狭窄程度和部位的方法。由于肾动脉造影的有创性,常常不作为诊断肾动脉狭窄的首选方法,但对于肾动脉狭窄高危人群,包括冠心病、周围血管硬化、高血压、肾功能不全[3],高度怀疑肾动脉狭窄时可单独行肾动脉造影,特别是在行冠状动脉造影的同时行肾动脉造影,可减少患者的痛苦和经济负担,已在许多心脏介入中心应用[4]。经桡动脉途径行血管造影术有穿刺部位并发症少、术后无需体位限制、患者更感舒适等优点,已经在冠状动脉造影及介入治疗中普遍开展[5]。在经桡动脉冠状动脉造影同时对怀疑肾动脉狭窄患者经同一桡动脉途径行选择性肾动脉造影,可在不增加穿刺部位的基础上及时发现肾动脉狭窄患者。本研究共检出肾动脉狭窄18例,肾动脉狭窄总发生率为145%。说明肾动脉狭窄在高危人群中易于检出。经桡动脉造影组与经股动脉造影组比较,两组X光照时间、手术操作时间、造影剂用量比较差异无显著性(P>005)。经桡动脉造影组穿刺部位血管并发症发生率低于经股动脉造影组,手术成功率也低于经股动脉造影组(P<005),手术成功率低的原因与造影导管长度不够有关。总之,在目前经桡动脉行冠状动脉造影逐渐普及的状态下,经同途径行选择性肾动脉造影来确诊肾动脉狭窄患者,具有安全、可行、穿刺部位血管并发症少的优点,并可通过改进导管长度提高手术成功率。
[参考文献]
[1] Equine O, Brgi JP, Mounier Vhier C， et al.Anatomic results of the endoluminal revascularization of renal arterial stenosis. A retrespective study of 113 patients [J]. Arch Mal Coeur Vaiss, 1999,92(8):1009-1014.
[2] 周 俊,陆国平. 动脉粥样硬化斑块的临床检测[J]. 中国动脉硬化杂志,2002,10(2):178-182.
[3] Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, et al.Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization [J]. Am J Heart, 1998,136(5):913-918.
[4] 张 奇,沈卫峰,张瑞岩,等.连续847例冠状动脉造影术后即刻行选择性肾动脉造影临床总结[J]. 中国动脉硬化杂志, 2003,11(3):254-256.
[5] Mann T. The radial approach for coronary angiography and stenting[J]. Heart,1999,82(10):411-412.
(1.南通市第三人民医院心脏内科, 江苏 南通 226006; 2.东南大学附属中大医院心脏内科, 江苏 南京 220009)
[收稿日期] 2005-12-16
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