ＣＴ引导下经皮肝穿刺注射乙醇加肝动脉化疗栓塞治疗巨块型肝癌23例分析
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[关键词] CT引导; 巨块型肝癌; 经皮肝穿刺注射无水乙醇; 动脉化疗栓塞术; 生存率
如何进一步提高疗效,降低副作用已成为晚期不能手术肝癌治疗面临的现实问题。经皮肝穿刺注射无水乙醇(PEI)治疗小肝癌,疗效与外科手术相仿,但对大的肝癌,由于无水乙醇不能渗透整个瘤体而影响疗效。目前国内外许多研究表明小剂量肝动脉化疗栓塞(TACE)同样可以取得较好的疗效。笔者在CT引导下经皮肝穿刺注射无水乙醇(PEI)加小剂量TACE治疗巨块型肝癌23例，取得了较满意的疗效,现报告如下。
1 材料与方法
11 一般资料
选择2002年5月~2005年12月各项资料完整的巨块型肝细胞癌患者23例,男18例,女5例,年龄41～75岁,平均53岁。单个病灶18例,2个病灶5例(超过2个以上不入选),经CT增强、B超、MR检查和AFP检查证实,肿块直径最大5~15 cm,5～10 cm 16例,10 cm以上7例。肿块有包膜或境界清楚,无肝外转移,无门静脉癌栓,无腹水及其他并发症。肝功能Child分级均为A、B级,其中A级9例,B级14例,不符合条件者剔除。
12 手术方法
121 CT引导下经皮肝穿刺肿瘤内注入无水乙醇
机器:Somatom ARC全身CT机;器械:18～22 G Chiba针;药品:注射用无水乙醇、超液态碘油。术前行CT、B超、血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、AFP、心电图等检查,禁食4 h。手术方法:放置体表标志,嘱患者平静呼吸状态下屏气,行局部3～5 mm薄层扫描,确定穿刺点、穿刺方向及深度。消毒、铺巾、局麻后,将穿刺针按预定距离和方向嘱患者屏气后刺入病灶内,再行CT扫描,确定针尖的位置、方向和深度,如位置不当可适当调整。注射通常选择在肿瘤中央区,注射前回吸，观察有无血液及胆汁，以确认针尖未穿入血管或胆管,以无水乙醇加超液态碘化油(1∶1)缓慢注射,边注射边及时扫描观察其弥散情况,采取多点注射,使乙醇覆盖整个或大部分肿瘤区。每次治疗应足量,总量不超过30 ml,具体用量还要根据患者对乙醇的耐受性、病灶部位、肿瘤坏死区的情况进行适当调整。注射完毕,穿刺针要在原位停留1～2 min,然后抽吸瘤内的残余乙醇再拔针,以减少乙醇经拔出穿刺针的针道返流入腹腔。拔针后再次行CT扫描,了解乙醇在肿瘤内的分布弥散情况、穿刺针经过肺部者有无气胸等,以指导术后处理。扫描时定位要准确,层数不要太多,尽量减少X线辐射量。
122 小剂量TACE
手术时间:注射无水乙醇加超液态碘化油后3～7 d;方法:经股动脉Seldinger法穿刺置鞘成功后,用5F或4F RH管行肝总动脉DSA造影,了解血管走行、肿瘤血供情况及有无AV瘘存在,并超选至靶血管(必要时用SP导管)行栓塞术;如有AV瘘存在,先用吸收性明胶海绵细颗粒堵塞瘘口,再行栓塞。化疗药物:丝裂霉素10 mg或卡柏300 mg,与超液态碘化油混合成乳剂后透视下缓慢注入靶血管,注射时要仔细观察,尽量不要使碘化油外溢,以免引起异位栓塞。碘化油用量根据沉积情况而定,一般为肿瘤直径的1～15倍。本组病例肿瘤直径(cm)与碘油用量(ml)之比为1∶138。碘化油乳剂注射完毕,如果血流速度仍较快,可用吸收性明胶海绵颗粒作肿瘤血管近端栓塞,栓塞结束再行DSA造影见肿瘤血管及瘤染色明显减少或消失,碘油沉积良好,遂拔管加压包扎止血,送入病房常规对症处理。双介入术后28 d复查:肝功能、CT、AFP、血常规等,根据碘油沉积情况再行小剂量TACE或PEI。本组病例小剂量TACE最少2次,最多6次,总共96次,平均42次。PEI 1次16例,2次7例，共30次,平均13次。
2 结 果
21 肿瘤大小及AFP变化
术后3、6个月复查CT，较多瘤体明显缩小,缩小体积在50%以上者占217%(5/23),缩小体积在25%～50%者占261%(6/23),瘤体大小无改变者占522%(12/23)。AFP降至正常者占565%(13/23),下降者占304%(7/23),无变化者占87%(2/23),上升者占43%(1/23)。
22 生存期
23例中无失访病例,3、6、9、12个月生存率分别为100%(23/23)、913%(21/23)、826%(19/23)、739%(17/23)。1、2、3年累计生存率分别为739%(17/23)、435%(10/23)、174%(4/23)。
23 不良反应
PEI治疗后均感肝区有不同程度的局部疼痛,病灶离包膜近或针道返流时疼痛显著,疼痛一般均在24 h内自然缓解;重度以下发热(381~39度)9例(391%);一过性血清转氨酶升高6例(261%)。TACE治疗后主要为栓塞后综合征,发热、消化道反应、肝区疼痛等。均经对症处理后缓解,未发生严重并发症。
3 讨 论
近年来,随着介入技术的不断提高,原发性肝癌治疗手段又有了新的突破和发展,PEI和TACE已被临床普遍应用,原发性肝癌的预后有了明显改善。
TACE目前仍是治疗肝癌最常用和主流的方法之一,但对化疗方案的选择存在着一定的差异。尽管TACE治疗晚期肝癌的平均生存率已明显提高,但其长期疗效仍然不理想。因为部分肝癌患者,经多次TACE治疗后对肝脏造成不可逆损害,临床上肝硬化症状逐渐加重,最后可能死于肝功能衰竭、消化道出血、不可控制性腹泻等,而非死于肝癌发展。另外，对于大于5 cm的巨块型肝癌要完全依靠该方法使肿瘤完全坏死几乎是不可能的,其残留肿瘤细胞的原因有:①肝动脉以外的动脉供血;②门静脉-肝动脉分流;③肝动脉不容易完全栓塞[1]。所以,选择合适的治疗方案,进行标准化的治疗对于患者的预后具有重要意义。传统的TACE参照全身化疗用药的剂量,经动脉灌注联合化疗药物后再行栓塞术。而本组是在PEI基础上经动脉行单一小剂量的化疗药物和超液态碘化油混合成乳剂栓塞术,必要时再加少许吸收性明胶海绵颗粒。其两种方法的主要区别是化疗药物的数量和剂量均明显减少,故称小剂量TACE。
PEI治疗肝脏肿瘤,具有创伤小、并发症少、费用低、重复性好、适用范围广、疗效确切等优点[2]。CT则是理想的引导工具,较B超定位有如下优点:CT扫描能得到高分辨率的图像,清晰显示穿刺平面的横断解剖,准确显示病灶的位置、大小、外形、内部情况及与周围结构的空间关系。其定位精确,能及时扫描监视乙醇的量及弥散情况,可及时处理并发症及复查比较,目前该两项检查费用相差无几。组织学上已经证实,PEI术后至少70%的病灶可达到坏死[3]。但PEI也有以下不足:①无法杀灭目前影像学无法发现的肿瘤,因为原发性肝癌大多是多中心起源,常伴有亚临床期的肿瘤。②原发性肝癌多为富血型,注入肿瘤内的无水乙醇可随血流稀释或消失。③肿瘤较大时,由于肿瘤质地不均、分隔等,每次注入量受限,且无法均匀地分布在整个肿瘤内。
本组病例双介入后并发症均经对症治疗后好转,未见严重并发症。程红岩等[4]报道一组300例大剂量碘油治疗大肝癌6月和12月生存率分别为89%和76%,本组结果与其基本相仿。候鲁强等[5]报道采用常规化疗剂量TACE加PEI双介入治疗中晚期肝癌62例患者,1、2、3年累计生存率分别为663%、286%、173%，本组前两年的生存率高于其报道结果。卢韦等[6]认为肝癌行TACE后肝纤维化形成与术中化疗药物用量有关,小剂量化疗药物值得提倡。胡道予等[7]研究发现小剂量TACE与常规剂量TACE患者的生存率没有显著的差异,但小剂量TACE术后不良反应和并发症较少,肝功能恢复较好,患者有着较高的生活质量。
笔者将PEI和小剂量TACE两种方法联合起来治疗巨块型肝癌，其优点在于两种方法互为补充,达到尽量使肿瘤坏死的治疗目的。将这两种较为成熟的技术结合起来,在不增加其治疗副作用和毒性的前提下提高其治疗效果,同时在不影响病人生存率的前提下,改变传统的化疗方案,使用较少的化疗药物和较小的药物剂量行TACE术,减少了其术后不良反应和并发症,提高了患者的生活质量,延长了患者的生存期。我们认为,选择合适的病例在CT引导下行PEI加小剂量TACE值得提倡。本研究也存在着一定的不足,入选的病例数偏少,追踪观察的时间较短,缺乏3～5年的长期比较数据,这需要我们进一步深入研究。
[参考文献]
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[7] 胡道予,李 震,王 南,等.小剂量与常规剂量化疗药物经动脉化疗栓塞术治疗肝癌的对照研究[J].临床放射学杂志,2004,23(6):502-506.
(射阳县人民医院放射科， 江苏 射阳 224300)
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