介入和内镜治疗十二指肠乳头部梗阻性黄疸
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[关键词] 十二指肠乳头； 梗阻性黄疸； 介入； 内镜； 治疗
十二指肠乳头部病变,由于早期症状隐匿,缺乏特征性,不易引起注意。大多出现梗阻性黄疸时,才能够得到诊疗,外科手术风险大,并发症多。为了提高十二指肠乳头部病变引起梗阻性黄疸患者的生活质量和生存时间,本组采用介入和内镜联合治疗方法,旨在对其疗效及其影响因素作初步探讨。
1 对象与方法
11 一般资料
本组共11例,男性7例,女性4例,年龄52~82岁,平均61岁,病程10~60 d,平均45 d。所有患者均有皮肤巩膜重度黄染,6例全身瘙痒,9例上腹部隐痛不适、腹胀、食欲缺乏、消瘦、贫血等。血清总胆红素、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶均明显升高,所有病例在行介入和内镜治疗前均行B超、CT、MRI等影像学检查,明确为低位十二指肠乳头部占位而引起胆管系统的扩张。
12 操作器械
介入器械包括21 G千叶针、0018寸微导丝、PTCD套管针、Terumo超滑导丝、Amplatz超硬导丝、5FCobra导管、85F多侧孔猪尾巴外引流管 、国产胆管支架(直径8~10 mm,长度40~60 mm)。Olympus 240十二指肠镜、切开刀、造影管、黄斑马导丝、扩展管和球囊。
13 操作方法
7例患者先行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)均告失败,随即作介入治疗,4例患者直接先行介入治疗。所有患者均先行经皮肝穿刺胆管造影(PTC),然后重新穿刺右肝管分支,交换成超滑导丝和5FCobra导管,再置入外引流管,作体外引流7~10 d。用超滑导丝或超硬导丝穿越十二指肠乳头部,再交换成黄斑马导丝,一端用内镜从口中取出,一端置于胆总管内。应用斑马导丝再引入内镜,用切开刀以指数为40混合电流多方位切割,切割边缘均超过肿瘤边缘3 mm,同时作病理活检,对部分病例作内镜下乳头电凝术和切除术,放入扩张管或球囊扩张,从内镜或肝穿刺道内置入支架,造影通畅后,2~4 d后拔除外引流管。
2 结 果
①术后病理结果:腺癌8例,腺瘤2例,慢性炎症1例。②外引流术、内镜下电凝术、切除术、胆管内支架置放术成功率为100%。③介入和内镜治疗前后,患者总胆红素明显下降,黄疸消退满意。④开通时间:手术日起至再次出现黄疸日为支架的开通时间,本组为50~460 d,平均160 d,50~90 d内阻塞2例,90~180 d内阻塞3例,半年开通率为545%。再闭塞者作PTCD外引流处理。⑤生存时间:2个月1例,6个月3例,12个月3例,其余为12个月以后,其中1例慢性炎症和1例乳头病灶全切除患者仍健在。⑥并发症:逆行反复胆管感染3例,胰腺炎1例,经对症、抗感染等处理后均在短期内治愈。
3 讨 论
目前,临床上十二指肠乳头部病变引起梗阻性黄疸的诊断,主要依靠内镜,并结合B超、CT、磁共振(MRI)等发现胆管末端梗阻和胆管系统扩张。内镜可以直接观察到病变的部位、形态,并活检,同时结合介入,充分发挥各自技术优势,联合微创治疗,具有重要价值。
31 目前治疗现状
以前原发性十二指肠乳头部肿瘤引起梗阻性黄疸后,多采取胰、十二指肠切除术或肿瘤局部切除术,但患者多为高龄、体弱,低蛋白血症和胆汁感染,切除术创伤大,术后并发症达30%~50%,手术死亡率达2%~5%[1]。随着现代介入与内镜器材的发展和新技术的应用,微创理论及带瘤生存理论的普及,介入和内镜的联合应用已成为一种痛苦小、风险系数低的有效治疗手段,而且能明显提高患者的生存质量,得到了广泛认可和应用。
32 单纯内镜治疗失败的因素
由于十二指肠乳头部肿瘤及长期炎症刺激常导致乳头开口狭小,直到完全闭塞,乳头突出于肠腔内、壶腹部曲度过大、乳头旁憩室等因素的存在,导致造影管、切开刀、导丝均不能插入胆总管。虽然曾宪忠等[2]应用预切开和乳头开窗技术,但成功率仍很低,并担心切开过深、穿孔等并发症的产生,是导致失败的主要原因。
33 单纯介入治疗的劣势
有时肿瘤质地较硬,应用球囊导管扩张不够充分,在释放胆管支架时,裸露出肠道段支架部分过长易穿破肠壁,过短引流退黄效果不理想,短期内出现再闭塞,相对定位不易掌握。穿刺点位置不理想、胆总管过分弯曲(图1),常会导致支架释放失败。
34 联合治疗的优势
先应用介入外引流,达到减退黄疸,恢复肝功能,改善临床症状,减轻乳头部水肿,便于导丝通过,内镜观察清晰,操作方便。同时可使内镜治疗失败后,临床症状差、不易度过手术关的患者直接面临手术。
当导丝通过梗阻段露于肠管后,应用内镜可以充分电切开,做到有方向性和目的性。本组有2例患者切开后,随即大量墨绿色胆汁溢出。可避免在内镜下对肿瘤组织进行电凝、切开后,开口仍无法找到或打开的情况,减少盲目性。
支架释放具有易控性,并可选择二条途径释放支架。直接在内镜观察下释放,以免单纯介入释放支架后,裸露段出现过长或过短,并把裸露段支架控制在15~20 cm之间。
乳头被切开、电凝和切除部分肿瘤后,梗阻段长度明显缩短,部分甚至完全被切除而打通,扩张阻力明显减少,支架展开幅度明显加大(图2),同时电凝以后,与支架外层接触面的大部分肿瘤细胞凝固坏死,明显延长了支架再狭窄的时间。本组平均开通时间为160 d,与张长青等[3]报道的开通时间101 d有明显差异,但也可能与本组样本数太少有关。乳头癌合并肝门淋巴结转移患者,由于胆总管下段弯曲明显,从肝穿刺道置入支架困难图2 乳头癌患者,乳头部肿瘤被充分切开,置入支架扩张阻力明显减少,展开幅度加大,造影显示通畅明显
35 并发症产生的因素
行十二指肠乳头切开,破坏了乳头环形括约肌的功能,加上支架释放后,肠道内容物和细菌较易逆行,故本组反复胆管感染并发症较多,也易产生胰腺炎,同时与支架闭塞部分胰管有关,所以手术后常规保留外引流管2~4 d,作冲洗和引流,以减少并发症的产生,此问题也是今后研究的一个课题方向。
总之,介入和内镜联合治疗十二指肠乳头部梗阻性黄疸是一种有效方法,但也是一种姑息性治疗手段,对提高患者生存质量意义较大，而对部分肿瘤本身直接治疗作用不明显,只是有限地延长患者生存时间。而生存时间的差异可能与肿瘤本身的细胞活跃程度有关,故在其基础上可进一步对肿瘤组织采取动脉灌注栓塞术、内放射等治疗,减缓肿瘤细胞生长速度减少再梗阻,以延长生存时间。
[参考文献]
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,1993：847.
[2] 曾宪忠,姜开通,鲁 临,等.预切开及乳头开窗术在ERCP困难病例中的应用[J].中华消化内镜杂志,2004,21:130-131.
[3] 张长青,李彦毫,庄建良,等.胆道内支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析[J].中国医学影像技术,2001,17(7)：560.
(溧阳市人民医院 1.放射科; 2.消化科， 江苏 溧阳 213300)
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