经皮微创双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折
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[关键词] 微创; 钢板固定; 胫骨平台
胫骨平台骨折往往是高能量损伤的结果,是创伤骨科治疗的难题,其难点首先在于骨折复位固定的复杂性,并且要考虑伴随高能量损伤所致软组织损伤。传统往往采用广泛显露,双侧坚强钢板固定的方法。但这种方法因过高的皮肤感染、坏死及骨不连而逐渐被淘汰[1]。20世纪90年代Krettek等[2]在生物固定基础上提出微创经皮钢板固定(MIPPO)技术,保存骨折周围成骨性组织,促进骨折愈合,并有效避免了切口并发症,在此类骨折治疗中具有明显优势。本院从2004年6月~2005年5月对14例复杂胫骨平台骨折采用经皮微创双钢板固定,取得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例患者,男9例,女5例;年龄23~58岁,平均403岁;左膝5例,右膝9例;骨折时间1~3周,平均92 d。按Schatzker分型,Ⅴ型8例,Ⅵ型6例。伴半月板损伤4例,伴前交叉韧带止点撕脱3例,均未合并血管神经损伤。所有病例均为闭合性骨折。
1.2 手术方法
患者采用硬膜外麻醉,平卧位,大腿根部置空气止血带,常规使用膝枕以保持患膝屈膝45°。先采用膝前外侧切口(一般5~10 cm),通过半月板下入路显露关节面,通过“骨折窗”用骨刀撬起塌陷关节面,恢复关节面解剖,必要时可植骨。用克氏针临时固定。伴前交叉韧带止点撕脱用钢丝固定,半月板损伤予同期修复。对于干骺端及胫骨干骨折不作直接显露,采用间接复位,如移位明显可用外固定支架作牵引复位临时固定。另沿胫骨内缘做后内侧小切口约7 cm,显露后内侧干骺端骨折线,复位后用6-7孔重建钢板或1/2管形钢板固定,恢复内侧柱力线。C臂机透视确认关节面复位良好后行前外侧钢板固定。用较长(9-15孔)高尔夫棒型钢板由外侧切口插入,通过外侧肌群下插至骨折远端,作一小切口显露钢板远端并予3~4枚螺钉固定,利用近侧切口固定钢板近关节部分,通过钢板孔用65 mm骨松质螺钉固定关节内骨折。固定完成后检查关节稳定性及患肢长度,轴线有无异常。术中拍片了解骨折复位及力线情况。内外侧放置负压引流。
1.3 术后处理
术后常规弹力绷带包扎下肢,以减少积血及伤口肿胀,同时抬高患肢。术后3天开始膝踝功能练习,术后8周开始部分负重,以后根据随访情况决定完全负重时间。
2 结 果
14例患者术后前后位片显示胫骨角在80°~100°之间,侧位片显示胫骨平台角7°~14°,恢复了下肢力线,关节面无后倾,肢体无短缩或内外翻畸形。平均随访108个月(8~16月),无延迟愈合或骨不连。根据Rasmussen评分,优良12例,占857%,一般2例,占143%。皮肤水疱1例,浅表感染1例,经换药后愈合,无深部感染及皮肤坏死。无成角畸形和关节面塌陷等晚期并发症。
3 讨 论
胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折,而SchatzkerⅤ、Ⅵ型是其中最严重的类型,属于高能量的损伤。除了出现关节面塌陷、内外髁分离外,Ⅵ型还累及胫骨干,并常伴有韧带、半月板和血管神经损伤,手术需要对关节面有良好的显露,由于受伤时能量较高,软组织极易出现坏死、感染等并发症。传统对于这类骨折常采用前正中切口,内外侧钢板固定,术中皮瓣剥离范围很大,势必会增加切口并发症。另外,广泛的剥离也破坏骨折端的血运,往往导致骨折延迟愈合和骨不连。为了减少对皮肤软组织的干扰,保护骨折部位生物学环境,一种微创经皮钢板固定(MIPPO)技术逐渐得到推广和应用。MIPPO技术强调保护骨折部位生物学环境,运用“内支架”概念进行骨折桥接固定,利用肌腱复位及间接复位进行骨折复位,不强调关节外骨折的解剖复位。MIPPO技术包括骨折远近端小切口,钢板皮下或肌下插入通过骨折区,螺钉固定远近端而不显露骨折区。这种长钢板用较少螺钉固定,避免了钢板螺钉的应力集中,减少了内固定的断裂,并且骨折处血运得以保存,加快骨折愈合速度[3，4]。
对于复杂胫骨平台骨折,手术成功的关键之一是恢复关节的力线。在高能量损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折中,由于内侧柱常呈粉碎性,所以仅用外侧钢板不但难以固定,而且易发生再移位。生物力学研究表明,胫骨外侧钢板联合内侧小钢板固定后,胫骨平台所承受的最大载负是单纯外侧钢板固定的4倍[2]。由此可见,对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折来说,内侧小支撑钢板可明显增加涉及双髁的胫骨平台骨折的即时稳定性。因此,我们在这组病例中,采用联合切口:用前外侧小切口显露外侧胫骨平台,并通过外侧骨折窗复位外侧胫骨平台的关节面,这样就避开了胫前缺血区。外侧较长钢板经此切口插入,减少了手术显露,由此减少了手术并发症。另取内后侧小切口,对内侧柱进行固定,由于内侧支撑钢板承受应力较大,所以应避免使用强度较低的1/3管型钢板,而采用强度较高的重建钢板或1/2管形钢板固定。偏后的切口保证了两切口之间足够长的皮桥,以免影响皮肤血供。
MIPPO技术不直接显露骨折部位,手术的技术要求比较高,目前一种专门为治疗胫骨近端骨折而设计的带锁钢板系统——LISS系统已经问世并应用于临床,支持MIPPO技术。这个系统利用螺钉与钢板所形成的角稳定性牢牢把持住近端骨块,即便是骨质疏松或粉碎的骨块也能得到有效的固定。但LISS钢板手术操作较复杂,尤其是价格过于昂贵,影响了临床应用。本组病例采用传统钢板进行MIPPO技术固定,通过钢板和骨之间摩擦力达到稳定,且骨折端没有传统钢板的加压接触,故稳定性相对LISS系统较弱。因此选用较长的钢板以增加固定的力臂,同时可避免钢板螺钉的应力集中。由于传统钢板对内侧骨块的把持力较弱,内侧必须加用支撑小钢板。同时用MIPPO技术的患者不主张早期负重,术后8周内以关节活动练习为主,避免过早负重行走,本组病例未出现骨折二期移位。
微创经皮钢板固定技术具有手术创伤小,骨折愈合率高,固定可靠,软组织并发症低等优点,是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法。为提高手术成功率,降低并发症,我们认为以下几点值得关注:① 手术时机的选择,必须等待肿胀充分消退后才进行手术(以皮肤出现皱褶为准)。② 双切口显露骨折时,应在骨膜下剥离,两切口间皮肤宽度应大于8 cm,以免影响皮桥血供。③ 两切口内分别放置负压引流管一根,以排除局部积血。④ 术中不仅需要C臂机确认关节面复位情况,而且需要足够长的下肢摄片,才能保证准确的力线复位。⑤ 早期活动关节,负重应在8周后开始,过早负重可导致骨折移位及关节面塌陷。
[参考文献]
[1] Stokel EA,Sadesivan KK.Tibial plateau fractures standardized evalution of operative results[J].Orthopaedics,1991,14:263-270.
[2] Krettek C, Schandelmaier P. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J]. Injury,1997,28(suppl):20-30.
[3] 罗从风,高 洪,仲 飚,等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折[J]. 中华创伤骨科杂志,2004,6: 246-249.
[4] 郑威伟，罗 荣，汤同军，等.手法闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折[J].江苏大学学报：医学版，2004，14(1)：69-70.
(江苏大学附属昆山医院骨科， 江苏 昆山 215300)
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