【摘要】目的 分析护理不良事件发生的原因，探讨如何加强低年资护士培训以减少护理不良事件的发生。方法 回顾我院2012年主动上报的56例护理不良事件，对不良事件分类、发生原因进行研究。结果 ①护理不良事件首位是护士行为问题。②主要原因是护士执行力差，评估不足和沟通不良。③涉及低年资护士的比例为58%，低年资护士工作能力不够、责任心不强与不良事件的发生有关，。

    【关键词】加强；培训；低年资护士；安全管理；不良事件

    护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全安全相关的，非正常的护理意外事件。护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，本文通过对我院2012年全院护理单元主动上报的不良事件进行回顾行的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何加强低年资护士培训以减少护理不良事件的发生。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    2012年我院20个护理单元主动上报护理不良事件56例，涉及护士62名。资料如下：1-5年36名(58%)、6-10年18名(29%)、10-20年8名(13%) ......