产后出血的临床分析
【摘要】目的：探讨产后出血的病因、治疗措施及预防。方法：对140例产后出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：产后出血的首要原因为宫缩乏力，其次胎盘胎膜残留，软产道裂伤，凝血功能异常，子宫内膜炎，剖宫产术的子宫切口感染、裂开出血。采取保守治疗治愈122例，经保守治疗出血无法控制而行子宫切除18例。结论：明确产后出血的原因，采取正确的治疗措施，对救治产后出血及降低孕产妇死亡起关键作用。
【关键词】产后出血；病因；治疗；预防
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)02-0136-02
产后出血(PPH)是指胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过500ml者[1]，绝大多数产后出血患者经积极的保守治疗均能治愈，但仍有少数保守治疗无效，需行子宫切除术。PPH是分娩期的严重并发症，不仅影响产妇健康，甚至危及产妇生命，是导致我国孕产妇死亡的首位原因，也是目前产科主要的急症。因此及时分析其病因并成功地控制产后出血降低其发病率是关系到产妇安危的重点[2]。我科于2011年3月～2014年3月收治140例产后出血病例，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料140例患者年龄22～43岁，平均27.5岁；初产妇96例 ，经产妇54例；其中阴道分娩58例，剖宫产分娩82例；出血量600～2500ml；所有患者均符合产后出血诊断标准。
1.2 产后出血的测量方法 目前常用的方法有三种 ①容积法：使用带有刻度的量具收集并测定出血量；②面积法：按血纱布血湿面积粗略估计失血量血染面积按10cm×10cm=10ml，即10cm2为1ml计算失血量；③称量法：失血量=[胎儿娩出后接血辅料湿重(g)-接血辅料干重(g)]/1.05(血量比重g/ml).
2 结果
产后出血的原因为宫缩乏力86例，胎盘胎膜残留32例，软产道裂伤12例，剖宫产术的子宫切口感染、裂开出血5例，凝血功能异常3例，子宫内膜炎2例。采取保守治疗治愈122例，经保守治疗出血无法控制而行子宫切除18例，无死亡病例。
, 百拇医药
3 讨论
产后出血的高危因素有高龄产妇、多次孕产史是发生产后出血的高危因素。产后出血最常见的病因是子宫收缩乏力[3]，如巨大儿、双胎妊娠、羊水过多、瘢痕子宫等导致子宫肌纤维的弹性差，影响正常子宫收缩，致使产后出血率明显上升。二是产妇精神过度紧张，难产，产程延长，体力衰竭，临产后使用镇静剂过多或麻醉过深等均可影响子宫收缩，导致产后出血。宫缩乏力在产程中已有所表现，使得产程进展缓慢，延续至胎儿娩出，任何影响产后子宫平滑肌收缩的因素均可能导致子宫收缩乏力而引起产后出血的发生，常常为爆发性大出血，易发生休克甚至DIC，据统计宫缩乏力约占产后出血总数的 70%～80%。治疗措施：原则上宜迅速加强宫缩以止血，同时给产妇输血，纠正休克，并应用抗生素控制感染，同时应注意防治肾衰竭。加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法，助产者迅速经腹部按摩子宫，迅速静脉滴注催产素，可静脉推注10U，同时以20U催产素加入糖盐水500ml中静滴，胎儿娩出后，在子宫底部用催产素10U注入子宫肌层。麦角新碱0.2～0.4mg，维持量0.2mg，q4h，(高血压、心脏病者禁用)。米索列醇止血法对宫缩剂不敏感者可口服2片米索或阴道后穹隆放置2h后可重复或卡孕栓1.0mg舌下含服。压迫止血，压迫腹主动脉，双手压迫按摩加强宫缩，纱条填塞宫腔止血，子宫胎盘附着面局部缝扎、子宫内壁肌层局部缝合。对于出血多者除上述方法外，在短时间内迅速补充有效循环血量。通过如上处理，若仍不能奏效可采取结扎子宫动脉，若再失败结扎髂内动脉，结扎血管或填塞宫腔仍无效时，准确掌握子宫切除的指征，符合手术指征应立即行子宫次全切除术，不可犹豫不决而贻误抢救时机。其次胎盘因素，胎盘滞留、胎盘剥离不全、胎盘部分粘连、胎盘部分植入、胎盘残留都可导致产后出血。对于胎盘残留给予清宫术，胎盘粘连或滞留做徒手剥离后取出胎盘，若胎盘粘连较紧不易分离，先将易剥离部分取出，然后将胎盘组织刮出，部分植入性胎盘可徒手剥离取出，如有小部分残留可试用刮匙刮宫，而胎盘植入面积大不易剥离行切除术，应在直视下剪除大部分子宫壁内胎盘组织后，局部结扎止血并加强宫缩。对完全植入胎盘一般主张施次全子宫切除术。软产道裂伤是因子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，产妇过早用力，使胎儿娩出过快而软产道未充分扩张造成撕裂，接生时会阴保护不当或阴道手术助产均易导致软产道裂伤，从而导致产后出血.产后检查疏漏，缝合不彻底等也可引起产后出血。处理原则应彻底止血，止血的有效措施是及时准确地修补缝合。并按解剖结构层次缝合撕伤处，最常见的是宫颈裂伤和会阴、阴道裂伤，应及时缝合裂伤部位。软产道血肿行血肿切口清除术，彻底止血。缝合后放置橡皮引流条或用碘仿纱布填塞压迫止血，24～48h取出。产科并发症如妊高征、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并血液系统疾病、妊娠合并急性病毒性肝炎等，皆可影响凝血，可导致弥散性血管内凝血。除积极止血外，还应对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子，并及时补充血容量，最好输入新鲜血液，同时改善微循环，纠正休克。产后出血预防要重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察 做好“孕期、分娩期、产后期”保健工作，预防产后出血的发生。加强围生期保健，提高产程处理水平，特别是正确处理第三产程。健全保健网与保健工作制度，做好产前检查和监护。加强避孕宣传教育工作 避免生育过多，或多次人工流产、刮宫。提高产科工作者的业务水平和操作技术 避免动作粗暴，减少产妇组织的损伤，减少出血量。严格掌握剖宫产手术指征，合理选择剖宫产手术，降低剖宫产率。提高首次剖宫产手术技巧，切口选择适当，尽量取子宫下段。娩头轻巧，避免切口撕裂，缝合技术过关，避免过密和血肿形成，术后注意监测切口愈合情况，发现切口感染或血肿应及时进行相应治疗。
参考文献：
[1]乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：224.
[2]郎景和，冷金花，妇科腹腔镜的现状和展望[J].中国实用妇产科杂志，2002，18(2)：67.
[3]周赞华，黄丽丽，金卓杏，产后出血的高危因素研究[J].浙江预防医学，2005，17(3)：9., http://www.100md.com(王玉)
【关键词】产后出血；病因；治疗；预防
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)02-0136-02
产后出血(PPH)是指胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过500ml者[1]，绝大多数产后出血患者经积极的保守治疗均能治愈，但仍有少数保守治疗无效，需行子宫切除术。PPH是分娩期的严重并发症，不仅影响产妇健康，甚至危及产妇生命，是导致我国孕产妇死亡的首位原因，也是目前产科主要的急症。因此及时分析其病因并成功地控制产后出血降低其发病率是关系到产妇安危的重点[2]。我科于2011年3月～2014年3月收治140例产后出血病例，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料140例患者年龄22～43岁，平均27.5岁；初产妇96例 ，经产妇54例；其中阴道分娩58例，剖宫产分娩82例；出血量600～2500ml；所有患者均符合产后出血诊断标准。
1.2 产后出血的测量方法 目前常用的方法有三种 ①容积法：使用带有刻度的量具收集并测定出血量；②面积法：按血纱布血湿面积粗略估计失血量血染面积按10cm×10cm=10ml，即10cm2为1ml计算失血量；③称量法：失血量=[胎儿娩出后接血辅料湿重(g)-接血辅料干重(g)]/1.05(血量比重g/ml).
2 结果
产后出血的原因为宫缩乏力86例，胎盘胎膜残留32例，软产道裂伤12例，剖宫产术的子宫切口感染、裂开出血5例，凝血功能异常3例，子宫内膜炎2例。采取保守治疗治愈122例，经保守治疗出血无法控制而行子宫切除18例，无死亡病例。
, 百拇医药
3 讨论
产后出血的高危因素有高龄产妇、多次孕产史是发生产后出血的高危因素。产后出血最常见的病因是子宫收缩乏力[3]，如巨大儿、双胎妊娠、羊水过多、瘢痕子宫等导致子宫肌纤维的弹性差，影响正常子宫收缩，致使产后出血率明显上升。二是产妇精神过度紧张，难产，产程延长，体力衰竭，临产后使用镇静剂过多或麻醉过深等均可影响子宫收缩，导致产后出血。宫缩乏力在产程中已有所表现，使得产程进展缓慢，延续至胎儿娩出，任何影响产后子宫平滑肌收缩的因素均可能导致子宫收缩乏力而引起产后出血的发生，常常为爆发性大出血，易发生休克甚至DIC，据统计宫缩乏力约占产后出血总数的 70%～80%。治疗措施：原则上宜迅速加强宫缩以止血，同时给产妇输血，纠正休克，并应用抗生素控制感染，同时应注意防治肾衰竭。加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法，助产者迅速经腹部按摩子宫，迅速静脉滴注催产素，可静脉推注10U，同时以20U催产素加入糖盐水500ml中静滴，胎儿娩出后，在子宫底部用催产素10U注入子宫肌层。麦角新碱0.2～0.4mg，维持量0.2mg，q4h，(高血压、心脏病者禁用)。米索列醇止血法对宫缩剂不敏感者可口服2片米索或阴道后穹隆放置2h后可重复或卡孕栓1.0mg舌下含服。压迫止血，压迫腹主动脉，双手压迫按摩加强宫缩，纱条填塞宫腔止血，子宫胎盘附着面局部缝扎、子宫内壁肌层局部缝合。对于出血多者除上述方法外，在短时间内迅速补充有效循环血量。通过如上处理，若仍不能奏效可采取结扎子宫动脉，若再失败结扎髂内动脉，结扎血管或填塞宫腔仍无效时，准确掌握子宫切除的指征，符合手术指征应立即行子宫次全切除术，不可犹豫不决而贻误抢救时机。其次胎盘因素，胎盘滞留、胎盘剥离不全、胎盘部分粘连、胎盘部分植入、胎盘残留都可导致产后出血。对于胎盘残留给予清宫术，胎盘粘连或滞留做徒手剥离后取出胎盘，若胎盘粘连较紧不易分离，先将易剥离部分取出，然后将胎盘组织刮出，部分植入性胎盘可徒手剥离取出，如有小部分残留可试用刮匙刮宫，而胎盘植入面积大不易剥离行切除术，应在直视下剪除大部分子宫壁内胎盘组织后，局部结扎止血并加强宫缩。对完全植入胎盘一般主张施次全子宫切除术。软产道裂伤是因子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，产妇过早用力，使胎儿娩出过快而软产道未充分扩张造成撕裂，接生时会阴保护不当或阴道手术助产均易导致软产道裂伤，从而导致产后出血.产后检查疏漏，缝合不彻底等也可引起产后出血。处理原则应彻底止血，止血的有效措施是及时准确地修补缝合。并按解剖结构层次缝合撕伤处，最常见的是宫颈裂伤和会阴、阴道裂伤，应及时缝合裂伤部位。软产道血肿行血肿切口清除术，彻底止血。缝合后放置橡皮引流条或用碘仿纱布填塞压迫止血，24～48h取出。产科并发症如妊高征、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并血液系统疾病、妊娠合并急性病毒性肝炎等，皆可影响凝血，可导致弥散性血管内凝血。除积极止血外，还应对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子，并及时补充血容量，最好输入新鲜血液，同时改善微循环，纠正休克。产后出血预防要重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察 做好“孕期、分娩期、产后期”保健工作，预防产后出血的发生。加强围生期保健，提高产程处理水平，特别是正确处理第三产程。健全保健网与保健工作制度，做好产前检查和监护。加强避孕宣传教育工作 避免生育过多，或多次人工流产、刮宫。提高产科工作者的业务水平和操作技术 避免动作粗暴，减少产妇组织的损伤，减少出血量。严格掌握剖宫产手术指征，合理选择剖宫产手术，降低剖宫产率。提高首次剖宫产手术技巧，切口选择适当，尽量取子宫下段。娩头轻巧，避免切口撕裂，缝合技术过关，避免过密和血肿形成，术后注意监测切口愈合情况，发现切口感染或血肿应及时进行相应治疗。
参考文献：
[1]乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：224.
[2]郎景和，冷金花，妇科腹腔镜的现状和展望[J].中国实用妇产科杂志，2002，18(2)：67.
[3]周赞华，黄丽丽，金卓杏，产后出血的高危因素研究[J].浙江预防医学，2005，17(3)：9., http://www.100md.com(王玉)