浅谈提高早产儿营养的临床管理水平
【摘要】本文结合笔者的工作经验，详细分析了提高早产儿营养的临床管理水平的措施，以供同行参考。
【关键词】早产儿；营养；临床管理
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)10-0116-02
1引言
对早产儿来说，早期营养的缺失对胎儿的生长发育有着一定的影响力。如果早产儿在宫内营养不够充分或者出生后营养发育不良的话，一方面可使胎儿在宫外生长比较缓慢，另一方面可使胎儿身材发育矮小、器官生长迟缓、先天性认知不足等等。在21世纪初期，随着我国新生儿童重症监护病房各种高端技术的普及应用，像高频机械通气的使用、产妇产前糖皮质激素、人工合成肺表面活性物质等，对我国早产儿特别是超早产儿来说，存活比率持续上涨。我国在2003-2004年调查相关数据得出，早产儿比例达到了近五成，其中体重偏低的早产儿就占到78.9%以上。然而美国在1997-2000年中，调查了124所近24000例早产儿得出他们体重偏低的比例是28%。从以上可知，我国的技术水平还是比较落后，与发达国家仍存在很大的差别。所以，我国早产儿营养的临床管理水平还有待提高，我们需要从以下几点去严格把控，给早产儿营造更加优良、健康的生活环境。
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2提早静脉营养
因为早产儿胃肠道发育并不是很健全，身体各机能还不很成熟，因此他们自身肠道内的营养很难达到自身所需，尤其是对那些体重偏低的胎儿，在刚出生后不能即刻就给以肠内喂养，应该先对肠外也就是静脉注射机体所需营养来维持生命之所需。相关实验研究已得知，各学者都有普遍的认同感，即都认为对早产儿尽早注射PN，早产儿的生长发育状况越好。而且适量添加各种营养成分，一直到肠内营养达到正常情况时，在酌情减量。
以前，临床上要求早产儿出生天数长后在注射PN，这样做得主要原因在于体重偏低婴儿自身分解氨基酸的能力有限与出生天数浅病情不稳定。但是，单单只靠静脉注射葡萄糖的话，早产儿自身存储的蛋白质将会减少1%，因而，我们提倡对早产儿尽早使用氨基酸，让早产儿的营养不会因为出生造成暂时的缺失。据调查研究表明，早产儿在出生24h内使用氨基酸的效果最显著，其用量如下：在初始阶段，氨基酸的用量应保持在1.0～1.5g/(kg·d)，这样可与每天的丢失量保持相吻合。胎龄小于30周的早产儿在出生后28天其生长发育状况与蛋白质的摄入量息息相关，平均每提供1g/(kg·d)蛋白质，胎儿体重增加4.1g/(kg·d)。据相关实验已证实，氨基酸的初始用量在1.0g/(kg·d)是最合适与安全的，在这个用量上，高血氨、代谢性酸中毒等现象出现的几率微乎甚微。尽早注射氨基酸的话，还能刺激胎儿胰岛素的分泌，减轻早产儿因为断脐而引发的饥饿症状，还可改善早产儿的糖耐量、防止高血糖症的发生，及早恢复胎儿的正常体重。我们也得出了在早产儿出生24h为其提供脂肪乳剂也有一定的益处，它一方面可为早产儿补充一定的营养，提供能量，另一方面还可为早产儿的神经系统的正常发育提供必要的脂肪酸。
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3优质PN
PN作为早产儿能量的来源，应保证能量的正平衡，减少内源性能量的消耗。早产儿与同胎龄胎儿的能量来源不同，胎儿的能量代谢是由母体提供的葡萄糖及氨基酸的氧化，在胎儿的晚期，才有脂肪组织和糖原的储备。对早产儿来说，主要的供能物质为葡萄糖。胎儿自身没有葡萄糖氧化及糖异生的能力，早产儿需要分解自身储备的糖原供应葡萄糖。当本来储备很少的糖原消耗殆尽后，机体会动用内源性营养物质转化为葡萄糖供能。因此，静脉输注葡萄糖不仅可维持正常血糖，同时也能减少内源性营养物质的分解。
葡萄糖是胎儿和新生儿大脑代谢的主要能量来源，又是脂肪、蛋白质、DNA和RNA的前身。在胎儿时期，胎龄越小，葡萄糖的利用率越高。如胎龄28周的新生儿葡萄糖的利用率平均可达6～8mg/(min·kg)，而足月儿只有3～5mg/(min·kg)。早产儿出生后即应尽早给予6～8mg/(min·kg)的葡萄糖，以预防低血糖，并需频繁检测血糖以调整糖速，维持血糖浓度在45～120mg/dL(有的认为应维持在55～120mg/dL)，以避免早产儿常见的低血糖和高血糖。
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4尽早肠内营养
虽然PN对早产儿早期阶段是必需的，但是如果迟迟不进行肠内营养，全PN会出现许多副作用，如胃肠道黏膜和绒毛萎缩、消化酶减少、一些消化道分泌的激素下降、肠Peyer's淋巴结分泌IgA减少、一些黏附分子和多核细胞增加等，这些一定程度上增加了系统性炎症反应综合征的发生和严重程度。在这种病理情况下，一旦引入肠内营养，很可能导致坏死性小肠结肠炎的发生。目前多数人认为早期进行肠内营养具有益处，并且越来越多的研究认为在稳定的、低风险的早产儿中，应该在生后第1天即开始进行喂养。即使是高危早产儿，也倾向于尽早喂养。
成功开始喂养的最常见方法是微量喂养。早期微量喂养可以增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性。早期微量喂养新生儿肠腔直接接受营养，可促进胃肠道运动功能的成熟。对缺乏成熟的吸吮吞咽机制和对胃肠道喂养不能耐受的早产儿，尤其是实行全PN的危重儿，在PN的基础上采用早期微量喂养的措施，第3天的胃泌素水平和第7天的胃动素水平明显高于禁食组，因此，早期微量喂养能提高早产儿胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成熟，因此，可作为一种特殊疗法，帮助高危新生儿，尤其是极低出生体重儿尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗的成功率。
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5结语
总之，早产儿作为发育不成熟的、脆弱的特殊群体，对他们的营养需求不仅要考虑所有必需和条件必需营养素缺乏引起的健康问题，还要考虑这些营养素过多所带来的可能的风险；不仅要关注营养对早产儿体格发育的影响和血生化的改变，还要关注营养对促进早产儿成熟和人体功能的作用。因此对早产儿的营养管理应该说是一个系统工程，我们的着眼点不仅在生后早期住院期间，而且应当持续至出院后、婴幼儿阶段乃至青春期。
参考文献：
[1]王丹华.科学的营养管理是早产儿健康的基础[J].临床儿科杂志，2009，03：214-216.
[2]孟莹.早产儿营养支持与持续监护98例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2009，07：66-68.
[3]王冀平，杨忠秀.早产儿营养与智能和行为的关系[J].中国校医，2012，01：42., 百拇医药(杨顺娴)
【关键词】早产儿；营养；临床管理
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)10-0116-02
1引言
对早产儿来说，早期营养的缺失对胎儿的生长发育有着一定的影响力。如果早产儿在宫内营养不够充分或者出生后营养发育不良的话，一方面可使胎儿在宫外生长比较缓慢，另一方面可使胎儿身材发育矮小、器官生长迟缓、先天性认知不足等等。在21世纪初期，随着我国新生儿童重症监护病房各种高端技术的普及应用，像高频机械通气的使用、产妇产前糖皮质激素、人工合成肺表面活性物质等，对我国早产儿特别是超早产儿来说，存活比率持续上涨。我国在2003-2004年调查相关数据得出，早产儿比例达到了近五成，其中体重偏低的早产儿就占到78.9%以上。然而美国在1997-2000年中，调查了124所近24000例早产儿得出他们体重偏低的比例是28%。从以上可知，我国的技术水平还是比较落后，与发达国家仍存在很大的差别。所以，我国早产儿营养的临床管理水平还有待提高，我们需要从以下几点去严格把控，给早产儿营造更加优良、健康的生活环境。
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2提早静脉营养
因为早产儿胃肠道发育并不是很健全，身体各机能还不很成熟，因此他们自身肠道内的营养很难达到自身所需，尤其是对那些体重偏低的胎儿，在刚出生后不能即刻就给以肠内喂养，应该先对肠外也就是静脉注射机体所需营养来维持生命之所需。相关实验研究已得知，各学者都有普遍的认同感，即都认为对早产儿尽早注射PN，早产儿的生长发育状况越好。而且适量添加各种营养成分，一直到肠内营养达到正常情况时，在酌情减量。
以前，临床上要求早产儿出生天数长后在注射PN，这样做得主要原因在于体重偏低婴儿自身分解氨基酸的能力有限与出生天数浅病情不稳定。但是，单单只靠静脉注射葡萄糖的话，早产儿自身存储的蛋白质将会减少1%，因而，我们提倡对早产儿尽早使用氨基酸，让早产儿的营养不会因为出生造成暂时的缺失。据调查研究表明，早产儿在出生24h内使用氨基酸的效果最显著，其用量如下：在初始阶段，氨基酸的用量应保持在1.0～1.5g/(kg·d)，这样可与每天的丢失量保持相吻合。胎龄小于30周的早产儿在出生后28天其生长发育状况与蛋白质的摄入量息息相关，平均每提供1g/(kg·d)蛋白质，胎儿体重增加4.1g/(kg·d)。据相关实验已证实，氨基酸的初始用量在1.0g/(kg·d)是最合适与安全的，在这个用量上，高血氨、代谢性酸中毒等现象出现的几率微乎甚微。尽早注射氨基酸的话，还能刺激胎儿胰岛素的分泌，减轻早产儿因为断脐而引发的饥饿症状，还可改善早产儿的糖耐量、防止高血糖症的发生，及早恢复胎儿的正常体重。我们也得出了在早产儿出生24h为其提供脂肪乳剂也有一定的益处，它一方面可为早产儿补充一定的营养，提供能量，另一方面还可为早产儿的神经系统的正常发育提供必要的脂肪酸。
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3优质PN
PN作为早产儿能量的来源，应保证能量的正平衡，减少内源性能量的消耗。早产儿与同胎龄胎儿的能量来源不同，胎儿的能量代谢是由母体提供的葡萄糖及氨基酸的氧化，在胎儿的晚期，才有脂肪组织和糖原的储备。对早产儿来说，主要的供能物质为葡萄糖。胎儿自身没有葡萄糖氧化及糖异生的能力，早产儿需要分解自身储备的糖原供应葡萄糖。当本来储备很少的糖原消耗殆尽后，机体会动用内源性营养物质转化为葡萄糖供能。因此，静脉输注葡萄糖不仅可维持正常血糖，同时也能减少内源性营养物质的分解。
葡萄糖是胎儿和新生儿大脑代谢的主要能量来源，又是脂肪、蛋白质、DNA和RNA的前身。在胎儿时期，胎龄越小，葡萄糖的利用率越高。如胎龄28周的新生儿葡萄糖的利用率平均可达6～8mg/(min·kg)，而足月儿只有3～5mg/(min·kg)。早产儿出生后即应尽早给予6～8mg/(min·kg)的葡萄糖，以预防低血糖，并需频繁检测血糖以调整糖速，维持血糖浓度在45～120mg/dL(有的认为应维持在55～120mg/dL)，以避免早产儿常见的低血糖和高血糖。
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4尽早肠内营养
虽然PN对早产儿早期阶段是必需的，但是如果迟迟不进行肠内营养，全PN会出现许多副作用，如胃肠道黏膜和绒毛萎缩、消化酶减少、一些消化道分泌的激素下降、肠Peyer's淋巴结分泌IgA减少、一些黏附分子和多核细胞增加等，这些一定程度上增加了系统性炎症反应综合征的发生和严重程度。在这种病理情况下，一旦引入肠内营养，很可能导致坏死性小肠结肠炎的发生。目前多数人认为早期进行肠内营养具有益处，并且越来越多的研究认为在稳定的、低风险的早产儿中，应该在生后第1天即开始进行喂养。即使是高危早产儿，也倾向于尽早喂养。
成功开始喂养的最常见方法是微量喂养。早期微量喂养可以增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性。早期微量喂养新生儿肠腔直接接受营养，可促进胃肠道运动功能的成熟。对缺乏成熟的吸吮吞咽机制和对胃肠道喂养不能耐受的早产儿，尤其是实行全PN的危重儿，在PN的基础上采用早期微量喂养的措施，第3天的胃泌素水平和第7天的胃动素水平明显高于禁食组，因此，早期微量喂养能提高早产儿胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成熟，因此，可作为一种特殊疗法，帮助高危新生儿，尤其是极低出生体重儿尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗的成功率。
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5结语
总之，早产儿作为发育不成熟的、脆弱的特殊群体，对他们的营养需求不仅要考虑所有必需和条件必需营养素缺乏引起的健康问题，还要考虑这些营养素过多所带来的可能的风险；不仅要关注营养对早产儿体格发育的影响和血生化的改变，还要关注营养对促进早产儿成熟和人体功能的作用。因此对早产儿的营养管理应该说是一个系统工程，我们的着眼点不仅在生后早期住院期间，而且应当持续至出院后、婴幼儿阶段乃至青春期。
参考文献：
[1]王丹华.科学的营养管理是早产儿健康的基础[J].临床儿科杂志，2009，03：214-216.
[2]孟莹.早产儿营养支持与持续监护98例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2009，07：66-68.
[3]王冀平，杨忠秀.早产儿营养与智能和行为的关系[J].中国校医，2012，01：42., 百拇医药(杨顺娴)