【摘要】目的：探究血液透析室中发生不良事件的主要原因，并探讨相关管理对策。方法：择取2014年4月到2015年4月于本院血液透析室发生的30例护理不良事件，使用单因素分析法探究护理不良事件的发生原因。结果：通过单因素分析法的结果可知，①查对制度未落实；②业务技术水平不扎实；③思想上重视度不够、缺乏责任心，无菌观念薄弱，自我奉献意识差；④护患沟通不良、健康宣教不完全；⑤资历低，缺少预见能力。结论：血透室必须加强对护士的管理，积极对所有护理人员进行培训，完善其理论知识与实际操作技能的储备。针对无预见能力的低资历忽视，应该开展前瞻性评估。还要严格执行查对流程，强化各操作环节。此外，必须为护理人员树立严谨认真的态度作风，从思想上完善护理行为，降低护理不良事件发生率。

    【关键词】管理对策；原因分析；护理不良事件；血液透析室

    【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2015)03-0142-01

    血液透析室的环境具有高危性，随着透析技术的不断进步，该技术适用的症状范围也在不断扩展，患者数量迅速增长，血液透析室也随之制定了许多规范和标准 ......