分期杂交手术治疗感染性心内膜炎继发股动脉感染性动脉瘤形成的临床体会(1)
摘要：感染性心内膜炎继发股动脉感染性动脉瘤形成非常罕见。本文报道2例感染性心内膜炎继发股动脉感染性动脉瘤形成病例的诊治经过，结合相关文献回顾展开讨论。
关键词：动脉瘤感染性心内膜炎腔内修复
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2012)11-0006-02
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)继发感染性动脉瘤(mycotic aneurysm，MA)形成由Osler于1885年首次报道，认为在感染性心内膜炎的基础上，继发感染性栓子(通常为赘生物)脱落并种植于血管壁，引起血管壁炎性、渗出性改变，继而出现血管内膜局部坏死、管壁破坏，最终形成感染性动脉瘤，又称假性动脉瘤，其发病率约为2%-3%。感染性心内膜炎继发感染性股动脉瘤形成自1970年至今仅国外报道4例。本文报道2例感染性心内膜炎继发股动脉感染性动脉瘤形成的诊治经过。
, 百拇医药
1病例资料
病例1：患者，男性，40岁，因“发热、干咳2周”入院。2周前出现发热干咳，体温39.5℃，4天前出现左侧腹股沟胀痛，我院心超提示：亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣前叶赘生物形成。下肢血管B超提示：左股动脉假性动脉瘤形成。诊断：①亚急性感染性心内膜炎二尖瓣前叶赘生物形；②左股动脉假性动脉瘤。予抗炎、消肿等治疗，患者腹股沟胀痛好转，体温恢复正常，常规抗感染治疗4周后行二尖瓣置换术，术后予以抗炎、抗凝治疗，患者无发热等不适。2月后复诊，行股动脉造影+动脉瘤腔内修复术：采用Seldinger技术穿刺右股动脉，置入血管鞘，猪尾导管双髂动脉造影显示：左髂股动脉交界处假性动脉瘤，左股浅动
脉闭塞，导管导丝结合通过左股浅动脉闭塞处，予5mm×12mm球囊扩张股浅动脉闭塞处，放置6mm×60mm覆膜支架一枚，造影示支架远端股浅动脉略狭窄，再植入6mm×40mm裸支架一枚，造影显示下肢血流恢复通畅。术后复查下肢血管CTA显示：左股动脉支架术后改变。术后随访18个月，患者恢复可。
, 百拇医药
病例2：患者，男，49岁，因“畏寒发热”10天入院。10天前出现发热，体温38.5℃，血常规：白细胞计数18.1×109/L，中性粒细胞(%)93.4%；肺部CT示：两肺感染首先考虑。心超示：感染性心内膜炎，二尖瓣前叶赘生物伴返流(中重度)，心包积液。诊断：①感染性心内膜炎二尖瓣前叶赘生物伴返流(中重度)；②肺部感染。予抗炎治疗，患者仍有发热，入院1周出现右足背动脉搏动减弱，行下肢血管CTA提示：右侧髂总、前外、髂内动脉起始部及股动脉起始部栓塞；两侧小腿动脉起始部闭塞；左下肢股动脉起始段假性动脉瘤形成。同日突发血氧饱和度进行性下降，考虑“急性呼吸衰竭”，急诊行二尖瓣置换术。术后继续予抗炎、抗凝治疗，体温正常6周行右股动脉切开取栓+左股动脉瘤腔内修复术：右腹股沟切口，游离并切开右股动脉，Fogarty导管逆行取栓，取出大量脓性栓子，造影提示右下肢血流恢复通畅。随后，导丝导管配合从右股动脉切口处进入左股动脉，造影见左股动脉近端一大小约3cm×3cm动脉瘤。定位后放置8mm×60mm覆膜支架一枚，造影显示股动脉血管通畅，动脉瘤完全隔绝。术后随访10个月，患者恢复可。
, http://www.100md.com
2讨论
感染性动脉瘤最常累及颅内动脉(65%)，其次为内脏动脉及胸腹主动脉，累及肢体动脉少见。感染性心内膜炎继发感染性股动脉瘤形成十分罕见，本文作者以“endocarditis aneurysm femoral”为检索词，检索PubMed上1970年至2012年期间相关文献，共有4篇个案报道[1-4]。本文结合相关文献，就感染性心内膜炎继发肢体动脉感染性动脉瘤形成的治疗展开讨论。
1998年Semba[5]首次报道使用动脉瘤血管腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)治疗感染性主动脉瘤患者，近年来时有报道EVAR在主动脉[6]、肢体动脉[5]感染性动脉瘤中的应用。针对感染性心内膜炎继发的肢体动脉感染性动脉瘤患者，常合并心功能不全，尤其适合EVAR。值得注意的是，感染性动脉瘤患者血管本身存在炎症，将人工支架植入到感染环境中，违反医疗常规，患者一旦发生术后感染，预后极差。Kan[6]对应用EVAR治疗主动脉感染性主动脉瘤的文献进行回顾分析：其术后30天生存率为90%，2年生存率为82%，但术后持续感染者(23%)的1年生存率仅为39%。支持者认为围手术期根据血培养及药敏结果合理使用抗生素可有效控制感染。药物支架可提高手术成功率[7]。部分学者认为血培养阴性后行EVAR是安全可行的[8]。
, 百拇医药
目前尚无EVAR用于治疗继发于感染性心内膜炎的感染性股动脉瘤的文献报道。既往4例感染性心内膜炎继发感染性股动脉瘤形成的报道中，心脏及动脉瘤均行传统开放手术。本文2例患者均在心脏手术后行EVAR(其中1例同时行右侧股动脉切开取栓)，手术效果满意，术后积极抗感染4周，未发生局部或全身感染。综合文献及本文2例病例治疗体会，继发于感染性心内膜炎的肢体动脉感染性动脉瘤的治疗可考虑首选EVAR，治疗成功关键在于围手术期是否积极有效控制感染。具体术前抗感染治疗时间临床上尚无统一标准。关于EVAR术后抗感染时间，一般认为可考虑使用静脉抗生素2-8周。
感染性心内膜炎继发感染性动脉瘤形成是心血管外科领域的治疗难点。本文报道2例感染性心内膜炎继发股动脉感染性动脉瘤形成病例的诊治经过，并回顾相关文献进行探讨，希望能给广大临床医生提供参考。
参考文献
[1]Shinonaga M， Yamamoto K， Matsubara H， et al. Simultaneous mitral valve replacement and bypass grafting for mycotic aneurysm of the femoral artery during the active phase of infective endocarditis： a case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2001 Dec， 7(6)：381-3, 百拇医药(俞册砚 姜力骏 倪一鸣)
关键词：动脉瘤感染性心内膜炎腔内修复
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2012)11-0006-02
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)继发感染性动脉瘤(mycotic aneurysm，MA)形成由Osler于1885年首次报道，认为在感染性心内膜炎的基础上，继发感染性栓子(通常为赘生物)脱落并种植于血管壁，引起血管壁炎性、渗出性改变，继而出现血管内膜局部坏死、管壁破坏，最终形成感染性动脉瘤，又称假性动脉瘤，其发病率约为2%-3%。感染性心内膜炎继发感染性股动脉瘤形成自1970年至今仅国外报道4例。本文报道2例感染性心内膜炎继发股动脉感染性动脉瘤形成的诊治经过。
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1病例资料
病例1：患者，男性，40岁，因“发热、干咳2周”入院。2周前出现发热干咳，体温39.5℃，4天前出现左侧腹股沟胀痛，我院心超提示：亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣前叶赘生物形成。下肢血管B超提示：左股动脉假性动脉瘤形成。诊断：①亚急性感染性心内膜炎二尖瓣前叶赘生物形；②左股动脉假性动脉瘤。予抗炎、消肿等治疗，患者腹股沟胀痛好转，体温恢复正常，常规抗感染治疗4周后行二尖瓣置换术，术后予以抗炎、抗凝治疗，患者无发热等不适。2月后复诊，行股动脉造影+动脉瘤腔内修复术：采用Seldinger技术穿刺右股动脉，置入血管鞘，猪尾导管双髂动脉造影显示：左髂股动脉交界处假性动脉瘤，左股浅动
脉闭塞，导管导丝结合通过左股浅动脉闭塞处，予5mm×12mm球囊扩张股浅动脉闭塞处，放置6mm×60mm覆膜支架一枚，造影示支架远端股浅动脉略狭窄，再植入6mm×40mm裸支架一枚，造影显示下肢血流恢复通畅。术后复查下肢血管CTA显示：左股动脉支架术后改变。术后随访18个月，患者恢复可。
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病例2：患者，男，49岁，因“畏寒发热”10天入院。10天前出现发热，体温38.5℃，血常规：白细胞计数18.1×109/L，中性粒细胞(%)93.4%；肺部CT示：两肺感染首先考虑。心超示：感染性心内膜炎，二尖瓣前叶赘生物伴返流(中重度)，心包积液。诊断：①感染性心内膜炎二尖瓣前叶赘生物伴返流(中重度)；②肺部感染。予抗炎治疗，患者仍有发热，入院1周出现右足背动脉搏动减弱，行下肢血管CTA提示：右侧髂总、前外、髂内动脉起始部及股动脉起始部栓塞；两侧小腿动脉起始部闭塞；左下肢股动脉起始段假性动脉瘤形成。同日突发血氧饱和度进行性下降，考虑“急性呼吸衰竭”，急诊行二尖瓣置换术。术后继续予抗炎、抗凝治疗，体温正常6周行右股动脉切开取栓+左股动脉瘤腔内修复术：右腹股沟切口，游离并切开右股动脉，Fogarty导管逆行取栓，取出大量脓性栓子，造影提示右下肢血流恢复通畅。随后，导丝导管配合从右股动脉切口处进入左股动脉，造影见左股动脉近端一大小约3cm×3cm动脉瘤。定位后放置8mm×60mm覆膜支架一枚，造影显示股动脉血管通畅，动脉瘤完全隔绝。术后随访10个月，患者恢复可。
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2讨论
感染性动脉瘤最常累及颅内动脉(65%)，其次为内脏动脉及胸腹主动脉，累及肢体动脉少见。感染性心内膜炎继发感染性股动脉瘤形成十分罕见，本文作者以“endocarditis aneurysm femoral”为检索词，检索PubMed上1970年至2012年期间相关文献，共有4篇个案报道[1-4]。本文结合相关文献，就感染性心内膜炎继发肢体动脉感染性动脉瘤形成的治疗展开讨论。
1998年Semba[5]首次报道使用动脉瘤血管腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)治疗感染性主动脉瘤患者，近年来时有报道EVAR在主动脉[6]、肢体动脉[5]感染性动脉瘤中的应用。针对感染性心内膜炎继发的肢体动脉感染性动脉瘤患者，常合并心功能不全，尤其适合EVAR。值得注意的是，感染性动脉瘤患者血管本身存在炎症，将人工支架植入到感染环境中，违反医疗常规，患者一旦发生术后感染，预后极差。Kan[6]对应用EVAR治疗主动脉感染性主动脉瘤的文献进行回顾分析：其术后30天生存率为90%，2年生存率为82%，但术后持续感染者(23%)的1年生存率仅为39%。支持者认为围手术期根据血培养及药敏结果合理使用抗生素可有效控制感染。药物支架可提高手术成功率[7]。部分学者认为血培养阴性后行EVAR是安全可行的[8]。
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目前尚无EVAR用于治疗继发于感染性心内膜炎的感染性股动脉瘤的文献报道。既往4例感染性心内膜炎继发感染性股动脉瘤形成的报道中，心脏及动脉瘤均行传统开放手术。本文2例患者均在心脏手术后行EVAR(其中1例同时行右侧股动脉切开取栓)，手术效果满意，术后积极抗感染4周，未发生局部或全身感染。综合文献及本文2例病例治疗体会，继发于感染性心内膜炎的肢体动脉感染性动脉瘤的治疗可考虑首选EVAR，治疗成功关键在于围手术期是否积极有效控制感染。具体术前抗感染治疗时间临床上尚无统一标准。关于EVAR术后抗感染时间，一般认为可考虑使用静脉抗生素2-8周。
感染性心内膜炎继发感染性动脉瘤形成是心血管外科领域的治疗难点。本文报道2例感染性心内膜炎继发股动脉感染性动脉瘤形成病例的诊治经过，并回顾相关文献进行探讨，希望能给广大临床医生提供参考。
参考文献
[1]Shinonaga M， Yamamoto K， Matsubara H， et al. Simultaneous mitral valve replacement and bypass grafting for mycotic aneurysm of the femoral artery during the active phase of infective endocarditis： a case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2001 Dec， 7(6)：381-3, 百拇医药(俞册砚 姜力骏 倪一鸣)
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